Basistarif oder Standardtarif

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Basistarif oder Standardtarif für Rentner in der privaten Krankenversicherung?

Informationen und Tipps für die richtige Entscheidung

Mit Beginn des Jahres 2009 traten zahlreiche Neuerungen in der privaten Krankenversicherung in Kraft. Ein Kernelement dieser Reform war die Einführung des Basistarif. Bei vielen privat Krankenversicherten bestehen hierzu Fragen und Unklarheiten: Wer kann in den Basistarif wechseln? Für wen ist der Wechsel sinnvoll? Welches Leistungsspektrum bietet der neue Basistarif? Was passiert mit dem ursprünglichen Standardtarif? Der nachfolgende Text erläutert die Kriterien von Basis- und Standardtarif und gibt Hilfestellung bei der Fragestellung, wann ein Wechsel in diese Tarife sinnvoll ist.

Die Frage nach einem Wechsel in den Standard- oder Basistarif stellt sich insbesondere dann, wenn der Beitrag im bisherigen Tarif stark angestiegen ist und eine möglichst große Beitragsersparnis erreicht werden soll. Der Wechsel in den Basistarif kann zudem für diejenigen interessant sein, die hohe Risikozuschläge in ihrem bisherigen Tarif zahlen oder Leistungsausschlüsse hinnehmen müssen.

Wer kann in den Basistarif wechseln?

Der Basistarif bildet den neuen „Rettungsanker“ in der privaten Krankenversicherung und löst den bisherigen Standardtarif ab. Der Standardtarif war für Menschen ab 55 Jahren, insbesondere für Rentner, konzipiert, um für den Fall knapper finanzieller Mittel eine möglichst günstige Versicherung zu ermöglichen, deren Leistungsumfang dem der gesetzlichen Krankenversicherung in etwa entsprach. Im Basistarif wurde das Leistungsspektrum erweitert und entspricht nun nahezu vollständig dem der gesetzlichen Krankenkassen.

Ein Zugangsrecht in den Basistarif haben alle Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben. Zudem kann jeder in den Basistarif wechseln, der seit dem 1. Januar 2009 eine private Vollversicherung abgeschlossen hat. Ein Recht auf Wechsel in den Basistarif haben ferner diejenigen, die eine gesetzliche Rente oder eine beamtenrechtliche Versorgung beziehen. Menschen, die hilfebedürftig nach sozialhilferechtlichen Vorschriften sind (insbesondere bei Bezug von Arbeitslosengeld II oder Grundsicherung), können ebenfalls einen Wechsel in den Basistarif beantragen. Auch wer schon den Standardtarif gewählt hat, kann auf Antrag in den Basistarif wechseln.

Wer kann in den Standardtarif wechseln?

In den Standardtarif können all diejenigen wechseln, die ihren Versicherungsvertrag vor dem 01. Januar 2009 abgeschlossen haben. Zudem müssen Versicherte das 55. Lebensjahr vollendet haben und dürfen die Einkommensgrenze von 50.850 € brutto im Jahre 2016 nicht übersteigen.

Ab 65 Jahren kann jeder Bestandskunde unabhängig vom Einkommen in den Standardtarif wechseln. Der Versicherungsvertrag muss jeweils bereits zehn Jahre bestanden haben.

Achtung: Wer in einem Tarif versichert ist, der geschlechtsunabhängig kalkuliert wurde (Unisex-Tarif), kann nicht in den Standardtarif wechseln.

Welche Unterschiede bestehen im Leistungsumfang zwischen Basis- und Standardtarif?

Der Leistungsumfang im Basistarif entspricht nahezu vollständig dem der gesetzlichen Krankenkasse. Der Standardtarif ist den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen lediglich vergleichbar. Somit hat der Basistarif einen weitergehenden Katalog als der Standardtarif. Im Standardtarif sind die wesentlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten.

Im Vergleich zum Standardtarif bietet der Basistarif einige Mehrleistungen insbesondere für:

  1. ambulante Psychotherapie (bis zu 300 Sitzungen pro Behandlungsfall statt 25 Sitzungen jährlich),
  2. Leistungen für Haushaltshilfe,
  3. Leistungen bei künstlicher Befruchtung,
  4. Hilfsmittelkatalog im Umfang der GKV und Heilmittel (Krankengymnastik, Massage etc.) zu 100 statt zu 80 Prozent eines eigenen sehr begrenzten Verzeichnisses des Standardtarifs,
  5. Mutterschaftsgeld,
  6. Krankengeld im Umfang der GKV (kann im Standardtarif jedoch gesondert versichert werden),
  7. Leistungen für Soziotherapie,
  8. ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen inkl. Mutter- bzw. Vater-Kind-Kuren,
  9. spezialisierte ambulante Palliativversorgung.

Achtung, wichtig Die Erstattungssätze sind unterschiedlich: Im Standardtarif dürfen Ärzte bei der ambulanten Behandlung (in der Arztpraxis) bis zum 1,8-fachen Satz der Gebührenordnung abrechnen, im Basistarif darf seit dem 1.4.2010 nur noch mit dem 1,2-fachen Satz abgerechnet werden. Im Basistarif ist das Risiko daher höher, auf Teilen der Arztrechnung „sitzen zu bleiben“.

Negativ beim Basistarif ist zu bewerten, dass laut Tarifbedingungen die freie Arztwahl dahingehend eingeschränkt ist, dass Versicherte einen Arzt mit Kassenzulassung aufsuchen müssen und dass eine Weiterbehandlung durch einen anderen Arzt nur dann möglich sein soll, wenn eine Überweisung durch den Erstbehandler erfolgt. Diese Einschränkungen bei der Arztwahl gibt es im Standardtarif nicht. Das Erfordernis einer Überweisung ist zudem fragwürdig, da es so auch nicht im System der GKV gilt und im Basistarif nach den gesetzlichen Vorgaben eine derartige Einschränkung nicht vorgesehen ist. Versicherte sollten diese Einschränkung daher nicht hinnehmen und gegebenenfalls bei ihrer Versicherung auf eine vorherige Kostenzusage für die Weiterbehandlung bestehen.

Ein wesentlicher Unterschied im Basistarif sollte eigentlich sein, dass dort Zusatzversicherungen (z.B. eine Krankenhauszusatzversicherung) möglich sind. Leider bieten nur sehr wenige Privatanbieter Zusatzschutz an und wenn, dann auch nur den eigenen Basistarifversicherten. Neben dem Standardtarif sind keine Zusatzversicherungen möglich.

Kann die Behandlung im Basis- oder Standardtarif verweigert werden?

In der Vergangenheit gab es Fälle, in denen Ärzte sich weigerten, Personen zu behandeln, die im Standardtarif versichert waren. Dies wurde damit begründet, dass die Einnahmen im Standardtarif zu gering seien. Der Gesetzgeber hat daraufhin die Abrechnungssätze in Standard- und Basistarif zunächst etwas angehoben auf maximal den 1,8fachen Satz in der ambulanten Behandlung und maximal den 2,0fachen Satz bei der zahnärztlichen Behandlung. Damit liegen die Abrechnungssätze in etwa auf Höhe der gesetzlichen Leistungen. Im Basistarif wurde jedoch zum 1.4.2010 die Abrechnungsmöglichkeit auf das 1,2fache begrenzt.

Um zukünftig Behandlungsverweigerungen zu vermeiden, wurde der Versorgungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) auf Personen ausgeweitet, die im Standardtarif oder im Basistarif versichert sind. Das bedeutet, dass die KVen dafür Sorge tragen müssen, dass den entsprechend Versicherten Behandler zur Verfügung stehen, die sie behandeln. Es ist aber nach wie vor nicht möglich, einen Arzt zu verpflichten, einen Behandlungsvertrag mit einem privat im Basis- oder Standardtarif Versicherten abzuschließen. Wer beim Arzt mit Hinweis auf seinen Status abgelehnt wird, sollte sich an die Kassenärztliche Vereinigung seines Landes wenden. Führt dies nicht zum Erfolg, sollte man sich an die Landesaufsicht bei den jeweiligen Landesministerien wenden.

Achtung, wichtigWer sich für den Standard- oder den Basistarif entscheidet, sollte beim Arzt/Behandler stets auf seinen Status hinweisen, vor der Behandlung seine Versichertenkarte vorlegen und klären, dass sich die Abrechnung im Rahmen der versicherten Sätze bewegt. Ärzte sind gemäß § 630c BGB verpflichtet, ihre Patienten über die voraussichtlichen Behandlungskosten vorab in Textform zu informieren, wenn sie wissen, dass Dritte (die Krankenversicherung) die Behandlungskosten nicht in vollem Umfang übernehmen.

Wie hoch ist der Beitrag im Basistarif und im Standardtarif?

Die Beitragshöhe ist sowohl im Basis- als auch im Standardtarif begrenzt auf den Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Dieser beträgt im Jahre 2020 maximal 735,94 Euro monatlich, zuzüglich Pflegepflichtversicherung (maximal 142,97 Euro mit Kindern, 154,69 Euro für Kinderlose).

Auf die Beitragshöhe wirkt sich das bei dem Versicherer bisher angesparte Alterspolster mindernd aus. Allerdings haben die Versicherungsunternehmen den Beitrag im Basistarif derzeit hoch kalkuliert, so dass dort meist die Höchstgrenze erreicht wird, auch wenn der Versicherungsvertrag bereits viele Jahre bestanden hat. Das bedeutet, dass nahezu jeder den Höchstbeitrag im Basistarif zahlt.

Im Standardtarif wirkt sich hingegen die Alterungsrückstellung vollständig aus, so dass dort in der Regel eine deutliche Beitragsersparnis erzielt werden kann. Ein weiterer Vorteil im Standardtarif ist, dass Ehegatten, deren Gesamteinkommen die Versicherungspflichtgrenze nicht überschreitet (2020 62.550 € brutto jährlich), lediglich einen 1,5fachen Beitrag zahlen. Diese Reduzierung gibt es im Basistarif nicht, jeder Ehegatte zahlt den vollen Beitrag.

Beamte zahlen im Basistarif ausgehend von der Höhe ihres Beihilfeanspruchs lediglich den verbleibenden prozentualen Anteil vom Höchstbeitrag. Hat ein pensionierter Beamter beispielsweise einen Beihilfeanspruch von 70 Prozent, so beträgt die Beitragshöhe im Basistarif 30 Prozent vom Höchstbeitrag, 2016: 199,59 €. Der Beitrag im Basistarif wird daher für zahlreiche Beamte attraktiv ausfallen.

Personen, die hilfebedürftig nach sozialhilferechtlichen Vorschriften sind, zahlen auf Antrag nur den hälftigen Beitrag im Basistarif.

Im Basistarif können Selbsthalte in Höhe von 300 €, 600 €, 900 € oder 1.200 € vereinbart werden; dann besteht eine vertragliche Mindestbindungsfrist von drei Jahren. Allerdings wirkt sich die Vereinbarung eines Selbstbehaltes derzeit in der Regel im Basistarif nicht wie sonst reduzierend auf die monatliche Beitragshöhe aus. Daher sollte derzeit auch kein Selbstbehalt vereinbart werden. 
Wurde bereits eine Selbstbeteiligung vereinbart, sieht das Gesetz nun vor, dass der Versicherungsnehmer jederzeit eine Umstellung des Vertrags in den Basistarif ohne Selbstbehalt verlangen können, wenn der vereinbarte Selbstbehalt nicht zu einer angemessenen Reduzierung der Prämie führt, § 12 Absatz 1a) VAG; die Umstellung muss innerhalb von drei Monaten erfolgen.

Versicherte im Basistarif haben zudem Zuzahlungen zu Arzneimitteln, Heilmitteln und anderem von maximal zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens zu zahlen, beziehungsweise ein Prozent bei chronischer Krankheit.
Im Standardtarif gilt ein einheitlicher Selbstbehalt in Höhe von 306 € jährlich. Beamte zahlen einen prozentualen Selbstbehalt abhängig von der Höhe ihres Beihilfeanspruches.

Für wen ist ein Wechsel in den Basistarif sinnvoll?

Für den Basistarif spricht, dass sein Leistungsumfang in weiten Teilen deutlich besser ist, als im Standardtarif, insbesondere bei Kuren, Psychotherapie, Krankentagegeld, Hilfsmitteln und Rehabilitation. Vorteilhaft ist zudem, dass Zusatzversicherungen im Basistarif möglich sind.

Die Höhe des Beitrags im Basistarif ist jedoch nur für diejenigen interessant, deren Beitrag bereits deutlich über der gesetzlichen Höchstgrenze liegt. Wer beim Monatsbeitrag für die Krankenversicherung sparen muss, dem ist oft mit einem Beitrag von über 600 € (inklusive Pflegepflichtversicherung) nicht geholfen. Beiträge für eine Zusatzversicherung kämen unter Umständen hinzu.

Diejenigen, die in ihrem aktuellen Tarif allerdings relevante Leistungsausschlüsse oder hohe Risikozuschläge hinnehmen müssen, werden meist im Basistarif besser aufgehoben sein. Auch für Beamte ist der Basistarif angesichts des niedrigen Beitrags attraktiv.

Welche Vorteile hat ein Wechsel in den Standardtarif?

Diejenigen, die bereits mehrere Jahre privat versichert waren, werden in der Regel im Standardtarif eine deutliche Beitragsersparnis erreichen und einen erheblich geringeren Beitrag zahlen, als im Basistarif. In den Standardtarif können nur diejenigen wechseln, deren Vertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde. 
Insbesondere für Ehepaare mit einem relativ niedrigen Gesamteinkommen bietet der Standardtarif meist die langfristig günstigste Versicherungsmöglichkeit. Zudem können im Standardtarif reine Privatärzte und Fachärzte ohne Überweisung aufgesucht werden. Nachteilig ist der geringere Leistungsumfang und die fehlende Möglichkeit von Zusatzversicherungen (werden aber in der Praxis kaum von den Versicherungen den Basisversicherten angeboten).

Text: Silke Möhring, Rechtsanwältin und Helge Kühl

Notlagentarif

Rettungshubschrauber

Der Notlagentarif in der privaten Krankenversicherung

Zugangsmöglichkeiten, Verfahren und Leistungsumfang

Wer kann in den Notlagentarif wechseln?

Der Notlagentarif wurde zum 01.08.2013 eingeführt, um in Fällen finanzieller Schwierigkeiten für Versicherte eine Überbrückungsmöglichkeit zu schaffen. Es gibt nach wie vor zahlreiche Personen, die hohe Beitragsschulden bei ihrer privaten Krankenversicherung haben, insbesondere diejenigen, die aufgrund der Versicherungspflicht in eine Versicherung zurückkehrten und hohe Prämienzuschläge entrichten müssen.

Verträge können nur dann in den Notlagentarif umgestellt werden, nachdem zuvor ein Mahnverfahren stattgefunden hat. Wer mit zwei Monatsbeiträgen im Rückstand ist, muss zunächst eine Mahnung seiner Versicherung erhalten. Anstelle von Verzugszinsen ist ein Prämienzuschlag von einem Prozent des Rückstandes für jeden angefangenen Monat zu zahlen. Ist der Beitragsrückstand einschließlich Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang der Mahnung noch höher als ein Monatsbeitrag, mahnt der Versicherer erneut.

Ist der Prämienrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als ein Monatsbeitrag, wird der Vertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats ruhend gestellt. Auf diese Folgen muss der Versicherungsnehmer in der zweiten Mahnung hingewiesen werden. Das Ruhen tritt nicht ein bzw. es endet, wenn Personen Sozialhilfeleistungen nach dem SGB II oder dem SGB XII beziehen.

Verträge, die ruhend gestellt sind, werden in den Notlagentarif (nach § 12h VAG) überführt. Der bisherige Vertrag ruht in dieser Zeit. Eine Umstellung in den Basistarif für den Fall, dass der Beitragsrückstand länger als ein Jahr besteht, gibt es nicht mehr. Sofern Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse vereinbart sind, entfallen diese im Notlagentarif. Auch jährliche Selbstbehalte gelten in dieser Zeit nicht.

Ist nur eine prozentuale Erstattung vorgesehen, beispielsweise bei Beamten aufgrund ihres Beihilfeanspruches, sind diese Verträge in Varianten des Notlagentarifes zu überführen. Es sind Prozentsätze von 20, 30 oder 50 Prozent vorgesehen und es gilt der Prozentsatz, der dem Grad der vereinbarten Erstattung am nächsten ist.

Niemand kann unabhängig von dem Mahnverfahren verlangen, in den Notlagentarif zu wechseln. Aus dem Notlagentarif heraus kann man auch nicht in einen anderen Tarif wechseln.

Die Versicherung muss ihre Kunden darüber informieren, dass der Vertrag nun im Notlagentarif fortgeführt wird und darüber, wie hoch sein Monatsbeitrag ausfällt.

Der Versicherer kann verlangen, dass bestehende Zusatzversicherungen bei ihm für die Ruhezeit ebenfalls ruhend gestellt werden. Dies betrifft Leistungsbereiche, die nicht dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen, beispielsweise einen ergänzenden stationären Tarif hinsichtlich reiner Privatleistungen (Chefarztbehandlung und Ein- oder Zweibett-Zimmer im Krankenhaus).

Wie hoch ist der Beitrag im Notlagentarif?

Für den Notlagentarif ist eine einheitliche Prämie zu kalkulieren. Es dürfen keine höheren Prämien verlangt werden, als zur Deckung der tatsächlichen Kosten aus dem Tarif erforderlich (kostendeckende Kalkulation). Die Beitragshöhen werden seitens der Branche mit 100 € bis 125 € angegeben. Alterungsrückstellungen werden in diesem Tarif nicht gebildet.

Hinsichtlich der Prämienkalkulation wird die bisherige Alterungsrückstellung des Vertrages in der Weise angerechnet, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden.

Alterungsrückstellung sind Kapitalbildungen aus den laufenden Beiträgen. Sie dienen als Rücklage für die Kosten im Alter. Ziel ist, den zukünftigen Beitrag zu stabilisieren, indem für die Deckung der im Alter statistisch höheren Kosten Kapital aus den Rückstellungen entnommen wird. Für die Betroffenen bedeutet dies, dass sie im Notlagentarif Rückstellungen verbrauchen und diese nach Beendigung des Notlagentarifs im bisherigen Tarif wieder neu einzahlen müssen und einen entsprechend höheren Beitrag zahlen werden. Auf diese Folgen der Anrechnung der Alterungsrückstellungen muss der Versicherer in herausgehobener Form bei der Mitteilung über die Umstellung in den Notlagentarif hinweisen. Auf einer elektronischen Gesundheitskarte/Versichertenkarte kann vermerkt werden, dass der Vertrag derzeit im Notlagentarif geführt wird.

Will man später bei einer Besserung der finanziellen Verhältnisse in den Alten zurück wechseln, drohen gerade im Alter, hohe Beitragssprünge.

Wie kann man aus dem Notlagentarif wieder in seinen ursprünglichen Tarif wechseln?

Sind alle rückständigen Prämien einschließlich Säumniszuschläge und Beitreibungskosten gezahlt, wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif  fortgesetzt, in dem der Versicherte vor Eintritt des Ruhens versichert war. Der Versicherungsnehmer ist vertraglich so zu stellen, wie vor dem Ruhendstellen, abgesehen von den verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellungen während der Ruhezeit. Wurden in dem ursprünglichen Tarif Beitragsanpassungen vorgenommen, gelten diese ab dem Tag der Fortsetzung.

Kann ein Vertrag rückwirkend in den Notlagentarif umgestellt werden?

Verträge, die vor dem Inkrafttreten des Gesetzes am 01.08.2013 wegen Beitragsrückständen ruhend gestellt wurden, können in den Notlagentarif umgestellt werden. Ist die monatliche Prämie des Notlagentarifs niedriger als die in diesem Zeitpunkt geschuldete Prämie, wird der Vertrag rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Ruhendstellung als im Notlagentarif geführt. Der bisherige Monatsbeitrag dürfte regelmäßig über dem Beitrag im Notlagentarif liegen. Durch die rückwirkende Umstellung wird in der Mehrzahl der Fälle eine deutliche Verminderung der Beitragsschulden erreicht werden.

Wird der Vertrag rückwirkend in den Notlagentarif umgestellt, erfolgt dies unter der Maßgabe, dass die zum Zeitpunkt des Ruhendstellens aus dem Vertrag erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen erhalten bleiben. Eine rückwirkende Anrechnung/Verbrauch der Alterungsrückstellungen findet bei der rückwirkenden Umstellung in den Notlagentarif nicht statt. In Anspruch genommene Leistungen gelten dann als solche des Notlagentarifs.

Versicherungsnehmer können der rückwirkenden Umstellung in den Notlagentarif widersprechen. Die Versicherer müssen innerhalb von drei Monaten nach Inkrafttreten des Gesetzes (bis zum 31.10.2013) auf die Versicherung im Notlagentarif hinweisen und hierbei den Versicherungsnehmer über sein Widerspruchsrecht unter Hinweis auf die mit der rückwirkenden Versicherung verbundenen Folgen informieren. Der Widerspruch muss innerhalb einer Frist von sechs Monaten nach Zugang des Hinweises erfolgen. Dass jemand von seinem Widerspruchsrecht Gebrauch macht, ist insbesondere denkbar, wenn er kurzfristig in der Lage ist, die rückständigen Beiträge zu entrichten und die Umstellung in den Notlagentarif verhindern möchte. In den meisten Fällen wird es für die Betroffenen jedoch empfehlenswert sein, zunächst die Umstellung in den Notlagentarif und die damit verbundene rückwirkende Beitragsreduzierung zu wählen.

Welchen Leistungsumfang sieht der Notlagentarif vor?

Der Notlagentarif enthält ausschließlich Leistungen, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind und einige weitere Leistungen. Dies entspricht im Wesentlichen den vorhergehenden Leistungen bei Ruhen des Vertrages. Kinder und Jugendliche erhalten weitergehende Leistungen, insbesondere Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen. Die Leistungen sind im Einzelnen in den Allgemeinen Versicherungs- und Tarifbedingungen des Notlagentarifs (AVB/NLT 2013) geregelt.

Verbraucher, die im Notlagentarif versichert sind, sollten vor Behandlungsbeginn auf ihren Versicherungsschutz im Notlagentarif hinweisen und den vom Versicherer ausgehändigten Nachweis oder gegebenenfalls eine elektronische Gesundheitskarte mit entsprechendem Vermerk vorlegen.

Die ursprüngliche Versicherungskarte des bisherigen Tarifs darf mit Beginn der Versicherung im Notlagentarif nicht mehr verwendet werden. Sie muss an das Versicherungsunternehmen zurückgegeben werden.

Der Begriff akute Erkrankung ist auslegungsbedürftig. Man bezieht sich hierbei auf eine entsprechende Regelung des Asylbewerberleistungsgesetzes (§ 4 Abs. 1 AsylbLG). Eine akute Erkrankung ist in Abgrenzung zu chronischen Krankheiten ein unvermutet auftretender, schnell und heftig verlaufender regelwidriger Körper- und Geisteszustand, der aus medizinischen Gründen der ärztlichen Behandlung bedarf. Auch die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen chronischer Erkrankung, deren Nichtbehandlung zu einer erheblichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes und damit zu einer akuten Erkrankung führt, ist erstattungsfähig (§ 1 Abs. 2 e) AVB/NLT 2013). Dies betrifft beispielsweise Fälle von Diabetikern, die eine Insulinbehandlung benötigen oder eine Dialyse bei Nierenversagen. Erforderlich ist jeweils eine entsprechende ärztliche/medizinische Prognose.

Schmerzzustände werden definiert als ein mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebeschädigung verknüpfter unangenehmer Sinnes- oder Gefühlszustand. Die Behandlung von Schmerzzuständen ist erstattungsfähig, unabhängig davon, ob es sich um unvermittelt auftretende Schmerzen oder sich langsam entwickelnde, anhaltende Schmerzzustände handelt.

Ob es sich um eine akute Erkrankung oder einen Schmerzzustand handelt, bemisst sich nach den jeweiligen medizinischen Gesichtspunkten des Einzelfalles. Die Rechtsprechung hierzu ist uneinheitlich. Insbesondere bezogen auf die Merkmale „akute Erkrankung“ und „Schmerzzustände“ vertreten die Gerichte unterschiedliche Auffassungen. Beispielsweise wurden in einem Fall von Multiple Sklerose Leistungen bewilligt, da die Patientin aufgrund der Schwere der Erkrankung stets akut behandlungsbedürftig sei. Auch bei Maßnahmen im Rahmen einer chronischen Erkrankung, die zur Linderung eines Schmerzzustandes dienen (in den Fällen betraf dies orthopädische Schuhe oder Schuheinlagen) wurde eine Erstattungsfähigkeit bejaht. Ebenso in einem Fall depressiver Leidenszustände (Psychotherapie), die in der Regel mindestens ebenso quälend und beeinträchtigend wie erhebliche körperliche Schmerzen seien und daher als Schmerzzustand zu qualifizieren seien, wurde die Erstattungsfähigkeit bestätigt. In einem anderen Fall hingegen wurde die Kostenerstattung für das Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks abgelehnt, da alternativ zur Operation die Gabe von Opiaten möglich sei. Eine Nierentransplantation wurde nicht als unaufschiebbare Behandlung bewertet. Hörgeräte seien nach einer weiteren Entscheidung nicht erstattungsfähig, da die Hörbehinderung keine akute Erkrankung darstelle.

Gegen eine Ablehnung der Kostenübernahme durch den Versicherer sollten Versicherte vorgehen und überprüfen lassen, ob eine akute Erkrankung, Schmerzzustände oder chronische Erkrankung, deren Nichtbehandlung zu einer akuten Erkrankung führen wird, im Sinne der Bedingungen des Notlagentarifs vorliegt und ob eine Vergleichbarkeit des Falles mit positiv beschiedenen Fällen in der Rechtsprechung besteht.

Welchen Leistungsanspruch haben Kinder und Jugendliche im Notlagentarif?

Kinder und Jugendliche haben Anspruch auf umfangreichere Leistungen. Versicherungsfall ist bei ihnen grundsätzlich die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 1 Abs. 2 Satz 1 AVB/NTL 2013). Hintergrund dieser Regelungen ist eine besondere Schutzbedürftigkeit von Kindern und Jugendlichen. Für sie soll nach dem Willen des Gesetzgebers ein erweiterter Erstattungsanspruch bestehen. Danach sind für versicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut gemäß § 20  Absatz 2  des  Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten (G. Tarif NLT).

Weitere Leistungen des Notlagentarifs sind Hilfsmittel, Anschlussheilbehandlung, Fahrtkosten, teilstationäre und stationäre Versorgung in einem Hospiz und spezialisierte ambulante Palliativversorgung.

Text: Silke Möhring, Rechtsanwältin

Tun Sie alles, um ein Abrutschen in den Notlagentarif zu vermeiden. Der Versicherers leistet nur für das wirklich Nötigste.

 

Basistarif

Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Zugangsrecht

Der Versicherer ist gemäß §  193 Abs. 5 Satz 1 VVG verpflichtet den folgenden Personen die Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VAG zu gewähren:

Freiwillige Mitglieder in der GKV

Freiwillige Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung können innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wechselmöglichkeit in den Basistarif eines privaten Krankenversicherers ihrer Wahl umsteigen (§ 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1b) VVG). Die freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung endet nach § 191 Nr. 3 SGB V mit dem  Wirksamwerden der Kündigung nach § 175 Abs. 4 SGB V. Durch Kündigung endet die Mitgliedschaft zum Ende des übernächsten Kalendermonats. Wirksam wird die Kündigung nur, wenn innerhalb der Frist das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird. Das Wechselrecht betrifft in erster Linie Angestellte mit einem Jahresbruttoeinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (2016: 56.250 €).

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Personen ohne Krankenversicherungsschutz mit Wohnsitz in Deutschland

Sie sind der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, ist die Versicherung im Basistarif zu gewähren (§ 193 Abs. 5 Nr. 2 VVG).

Beihilfeberechtigte

Sie haben das Recht, eine die Beihilfe ergänzende Absicherung im Basistarif zu verlangen (§ 193 Abs. 5 Nr. 3 VVG).

Neukunden - Vertragsabschluus nach dem 31.12.2008

Sie können später verlangen, dass der Vertrag im Basistarif bei dem bisherigen oder einem anderen Versicherer fortgeführt wird (§ 193 Abs. 5 Nr. 4 VVG).

Altkunden - Vertragsabschluss bis 31.12.2008

Sie konnten nur in der Zeit vom 1.1.2009 – 30.6.2009 den Abschluss eines Vertrages im Basistarif beim eigenen oder einem anderen Versicherer verlangen (§ 193 Abs. 5 Satz 2 VVG).

Seit dem 30.6.2009 können Bestandsversicherte gemäß § 204 Abs. 1 VVG nur noch in den Basistarif ihres eigenen Versicherers wechseln, wenn sie

  • das 55. Lebensjahr vollendet haben oder
  • eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen oder
  • ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen oder
  • hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts (SGB II oder SGB XII) sind.

Wechselt der Versicherungsnehmer in den Basistarif eines anderen privaten Krankenversicherers, muss dieses Unternehmen den Antrag bereits dann annehmen, wenn die Kündigung des Versicherungsvertrages beim alten Versicherer nach § 205 Abs. 1 Satz 1 VVG noch nicht wirksam geworden ist. Grund: Die Kündigung wird erst zum Ende des Versicherungsjahres oder zum Ende der vereinbarten Mindestversicherungsdauer wirksam.

Annahmezwang im Basistarif

Ein Versicherungsunternehmen kann einen Antrag auf den Basistarif nicht ablehnen. Es besteht Kontrahierungszwang (§ 193 Abs. 5 Satz 1 VVG) im Basistarif.

Ausnahmen: Der Antrag darf nach § 193 Abs. 5 Satz 4 VVG nur abgelehnt werden, wenn der Antragssteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer

  • den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat oder
  • vom Vertrag wegen vorsätzlicher vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung zurückgetreten ist.

Leistungen des Basistarifes

Der Basistarif muss folgende Varianten enthalten:

Der Basistarif-Versicherte hat freie Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten, die zur vertragsärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind.

Er muss sowohl als Einhundertprozent-Absicherung und auch als beihilfekonforme Variante angeboten werden. 
Für Beihilfeberechtigte sind die Leistungen jedoch auf die Ergänzung des Beihilfeanspruchs beschränkt. Auch für Kinder und Jugendliche muss Versicherungsschutz angeboten werden. Alterungsrückstellungen werden  bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres nicht gebildet.

Die Leistungen des Basistarifs müssen mit denen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein (§ 12 Abs. 1a VAG). Das bedeutet, dass Art, Umfang und Höhe der Vertragsleistungen denen der gesetzlichen Krankenkassen nach dem 3. Kapitel SGB V entsprechen müssen. Künftige Leistungsausschlüsse und Leistungsreduktionen in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen auch im Basistarif übernommen werden. Der konkrete Leistungsumfang wird gemäß § 12 1d VAG vom Verband der privaten Krankenversicherung e.V. festgelegt. Die Fachaufsicht hat dabei das  Bundesministerium der Finanzen. Freiwillige Leistungen einzelner gesetzlicher Krankenkassen muss der Basistarif nicht enthalten.

Die Regelungen zur Vergütung der ärztlichen Leistungen (Gebührensätze der GOÄ und GOZ) werden gemäß § 75 Abs. 3b SGB V in Verhandlungen zwischen dem PKV-Verband und den kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Beihilfestellen festgelegt. Die Vergütung für ärztliche Leistungen ist auf bestimmte Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) begrenzt:

  • für Laborleistungen nach Abschnitt M und Nr. 437 der Gebührenordnung für Ärzte der 0,9-fache Satz der GOÄ,
  • für technische Leistungen nach Abschnitt A (Gebühren in besonderen Fällen), E (physikalisch-medizinische Leistungen, zum Beispiel Massagen), O Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomografie und Strahlentherapie) der 1,0-fache Satz der GOÄ ,
  • für alle übrigen ärztliche Leistungen bis zum 1,2-fachen Satz der GOÄ,
  • zahnärztliche Leistungen bis zum 2,0-fachen Satz der GOZ.

Voraussetzung für die Abrechnung nach § 75 Abs. 3a SGB V ist, dass der Versicherte dem Arzt seinen Versichertenstatus durch die Vorlage eines Versicherungsausweises nachweist.

Achtung, wichtig Die Leistungen liegen daher auf einem sehr niedrigem Niveau, was in der Praxis dazu führt, dass nicht alle Ärzte bereit sind, PKV-Basistarifversicherte zu behandeln.

Eine Behandlungspflicht für Vertragsärzte besteht jedoch nicht (Urteil Bundesverfassungsgericht hier). Patienten, die abgelehnt werden, sollten sich an die kassenärztliche Vereinigung ihres Bundeslandes wenden. Diese haben gemäß § 75 SGB V den Auftrag, die Versorgung sicherzustellen. Dies gilt gemäß § 72 Abs.1 SGB V auch für Zahnärzte und Psychotherapeuten. Führt auch das nicht zum Erfolg, kann man sich an die Landesaufsicht bei den jeweiligen Landesministerien wenden. Grundsätzlich haben Ärzte eine (wirtschaftliche) Aufklärungspflicht Ihren Patienten gegenüber, wenn sie wissen, dass Dritte (die Krankenversicherung) die Behandlungskosten nicht in vollem Umfang übernimmt. Sie müssen über die voraussichtlichen Behandlungskosten vorher in Textform informieren, § 630c Absatz 3 BGB. Eine Beschränkung der Abrechnungsmöglichkeiten durch die Gebührenordnung, wie bei Standardversicherten auf das 1,8-fache, gibt es bei Versicherten im Basistarif nicht. Die Bedingungen und Leistungen des Basistarifs  einschließlich  eines Heilmittelverzeichnisses können Sie auf der Seite des Verbandes der privaten Krankenversicherer einsehen. Ansonsten gilt als einziger Vorteil: Basistarif-Versicherte sind privat krankenversichert (keine Budgetierung bei Patienten im Basistarif).

Im Übrigen haften im Basistarif der Versicherungsnehmer und der Versicherer gesamtschuldnerisch gegenüber dem Leistungserbringer (z.B. Arzt). Der Arzt kann seinen Anspruch direkt gegenüber dem Versicherer geltend machen, allerdings nur in soweit, wie der Versicherer aus dem Versicherungsvertrag gegenüber dem Versicherungsnehmer verpflichtet ist (§ 192 Abs. 7 VVG).

Im Basistarif fehlt ein wichtiges Qualitätsmerkmal der privaten Krankenversicherung: Anders als in anderen PKV-Tarifen kann im Basistarif der Leistungsumfang vom Gesetzgeber gekürzt werden – ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Selbstbeteiligung

Der Versicherte muss die Möglichkeit haben, eine Selbstbeteiligung von 300 €, 600 €, 900 € oder 1.200 € zu vereinbaren. Die vertragliche Mindestbindefrist für Verträge mit einer Selbstbeteiligung beträgt drei Jahre. Führt der vereinbarte Selbstbehalt jedoch nicht zu einer angemessenen Reduzierung der Prämie, kann der Versicherungsnehmer jederzeit eine Umstellung des Vertrags in den Basistarif ohne Selbstbehalt verlangen (§ 12 Absatz 1a) VAG); die Umstellung muss innerhalb von drei Monaten erfolgen.

Bei Beamten gilt: Im beihilfekonformen Basistarif werden die Selbstbehaltstufen entsprechend dem versicherten Prozentsatz festgesetzt. Dazu folgendes Beispiel: Ein zu 50 % Beihilfeberechtigter kann zwischen den SB-Stufen von 150 €, 300 €, 450 € und 600 € wählen. Da die Beiträge bei Erwachsenen derzeit jedoch in der Regel in allen Selbstbeteiligungsstufen gleich sind, macht es keinen Sinn, eine solche zu vereinbaren.

Unserer Erfahrung nach macht die Vereinbarung einer Selbstbeteiligung bisher keinen Sinn, da immer die Höchstbeiträge veranschlagt werden.

Wartezeiten

Die in der privaten Krankenversicherung üblichen Wartezeiten von drei bzw. acht Monaten gelten im Basistarif nicht. Keine private Krankenversicherung darf den Beitrittswilligen wegen des schlechten Gesundheitszustandes zurückweisen. Eine bei Beitritt bestehende Krankheit darf nicht von der Leistungspflicht ausgeschlossen werden.

Risikoprüfung

Eine Gesundheitsprüfung wird durchgeführt, sie ist gesetzlich ausdrücklich zulässig (§ 203 Abs. Satz 3 VVG). Risikozuschläge dürfen allerdings nicht verlangt werden (§ 203 Abs. 1 Satz 2 VVG). Die privaten Krankenversicherer müssen im Basistarif jeden Versicherten zu einem Tarif versichern, der nur vom Alter abhängig sein darf, nicht aber vom Gesundheitszustand. Die dadurch fehlenden Beiträge werden in einem gesetzlich vorgeschriebenen Risikoausgleich gemäß § 12g VAG unternehmensübergreifend geregelt.

Zusatzversicherungen

Der Abschluss von Zusatzversicherungen (z.B. stationäre Zusatzversicherungen für Wahlleistungen: privatärztliche Behandlung und Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer) neben der Versicherung im Basistarif ist vom Gesetzgeber für zulässig erklärt worden.

Die Aufnahme wird von einer Risikoprüfung abhängig gemacht, es sei denn jemand wechselt aus einem höherwertigen Tarif in den Basistarif. Bei einem schlechten Gesundheitszustand können Beitragszuschläge oder auch Leistungsausschlüsse vereinbart werden. Auch kann der Antrag abgelehnt werden.

Leider ist es unserer Erfahrung nach bisher (Stand Januar 2016) so, dass sehr viele privaten Krankenversicherungsunternehmen ihren im Basistarif Versicherten überhaupt kein Angebot für eine Zusatzversicherung unterbreiten. Sich in solchen Fällen (Wunsch nach Abschluss einer Zusatzversicherung) an ein anderes privates Unternehmen zu wenden, ist nach einer Umfrage unseres Hauses zwecklos. Wir haben leider keinen Anbieter gefunden, der auch nur im Ansatz bereit ist, einen bei einem anderen Unternehmen im Basistarif Versicherten eine Zusatzversicherung anzubieten. Wenn überhaupt, bleibt unserer Meinung nach nur die Möglichkeit, sich an das eigene Unternehmen zu wenden. Schade. Oftmals geäußerte Begründung der Privatanbieter: Der Zusatzschutz gelte bedingungsgemäß nur für gesetzlich Versicherte. Das seien PKV-Basisversicherte nun mal nicht.

Beitrag im Basistarif

Der zu zahlende Höchstbeitrag entspricht dem jeweils gültigen Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Höchstbeitrag errechnet sich aus dem allgemeinen Beitragssatz (2016: 14,6%) der gesetzlichen Krankenkassen zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a SGB V (2016: 1,1 %) multipliziert mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze (2016: 4.237,50 € im Monat).

Für das Jahr 2016 gilt daher ein Höchstbeitrag daher 665,29 € zuzüglich einem Beitrag für die Pflegepflichtversicherung pro Monat.

Der Basistarif ist eine substitutive  Krankenversicherung. Deshalb gilt auch bei dieser Absicherung der gesetzliche 10 %-Zuschlag. Er ist bei der Höchstbeitragsgrenze zu berücksichtigen. Da bei Kindern und Jugendliche keine Alterungsrückstellungen gebildet werden, ermäßigt sich ihr Beitrag. Ebenso bei Beamten, die nur den Anteil der nach der Beihilfe noch verbleibenden Restkosten abzusichern haben. Beträgt beispielsweise der Beihilfeanspruch 50%, dann reduziert sich auch der zu zahlende Höchstbeitrag auf maximal 332,64 €.

Würde die Bezahlung des Beitrags im Basistarif Hilfebedürftigkeit im Sinne von SGB II (Grundsicherung für Arbeitssuchende) oder SGB XII (Sozialhilfe) auslösen, wird der Beitrag gemäß § 12 Abs. 1c VAG für die Dauer der Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte reduziert.

Die Hilfebedürftigkeit ist von dem nach dem Sozialgesetzbuch zuständigen Träger (Bundesagentur für Arbeit oder Sozialamt) auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Sofern trotz Halbierung noch Hilfebedürftigkeit besteht, beteiligt sich der zuständige Träger auf Antrag des Versicherten im „erforderlichen Umfang“, soweit dadurch  Hilfebedürftigkeit vermieden wird (§ 12 Abs. 1c, Satz 5 VAG).

Mit Urteil vom 18.01.2011 hat das Bundessozialgericht für Bezieher von ALG II festgestellt, dass das Jobcenter die Höhe des PKV-Basistarifes voll zu übernehmen hat. Nichtversicherte haben durch die Annahmeverpflichtung ohne Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse Zugang zu einer Krankenversicherung.

Zusammenfassung

Nichtversicherte haben durch die Annahmeverpflichtung ohne Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse Zugang zu einer Krankenversicherung. Der Basistarif entspricht von seinen Bedingungen her dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Beitrag ist auf den GKV-Höchstbeitrag begrenzt. Bei finanzieller Überforderung bestehen Möglichkeiten der Beitragsreduzierung. Anders als sonst in der privaten Krankenversicherung üblich, bringt die Selbstbeteiligung in der Regel keinen Beitragsvorteil. Wichtig ist auch die Sicherstellung der medizinischen Versorgung: Die kassenärztlichen Vereinigungen haben sicher zu stellen, dass im Basistarif Versicherte Ärzte finden, die sie behandeln.

Negativ ist die zu erwartende Quersubventionierung des Basistarifs durch die Versicherten in den konventionellen Tarifen. Ob der Basistarif durch die fehlenden individuellen Vertragsgestaltungen bei Vorerkrankungen und die Beitragslimitierung auf den  GKV-Höchstbeitrag nicht auskömmlich kalkuliert werden kann, bleibt abzuwarten und somit durch die Altversicherten gestützt werden muss, bleibt abzuwarten.

In dem Basistarif fehlt ein wichtiges Qualitätsmerkmal der privaten Krankenversicherung. Anders als in anderen PKV-Tarifen kann im Basistarif der Leistungsumfang vom Gesetzgeber gekürzt werden – ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Für wen ist der Wechsel in den Basistarif interessant?

Hier sind folgende Fallgruppen zu unterscheiden:

Nichtversicherte


Der Basistarif ist der Zugang zur Krankenversicherung ohne Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse mit Annahmeverpflichtung.

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Beamte



Etwas anderes könnte für Beihilfberechtigte, bisher freiwillig gesetzlich versicherte Personen (z.B. Beamte), gelten: Hier dürfte der Basistarif eine Alternative unter Beitragsgesichtspunkten zur gesetzlichen Kasse darstellen, da der Beitrag entsprechend dem Beihilfesatz reduziert wird. Eine herkömmliche private so genannte Restkostenversicherung sollte aber zunächst geprüft werden. Eine Begrenzung der Beihilfeleistungen auf die niedrigeren Erstattungssätze des Basistarifes für Beamte, die in den Basistarif gewechselt sind, ist nach zwei Urteilen des Bundessozialgerichts vom 17.04.2014 unzulässig.

Privat krankenversicherte Personen



Der Wechsel kann dann Sinn machen, wenn im bisherigen Vertrag Risiken/Vorerkrankungen vom Schutz ausgeschlossen wurden oder aber ein deutlicher Risikozuschlag erhoben wurde. Denn im Basistarif dürfen keine Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse verlangt werden. Auch wenn der Beitrag im Vollkostentarif deutlich über den des Basistarifs gestiegen ist, kann ein Wechsel in den Basistarif sinnvoll sein. Der Beitrag des Basistarifs ist immer auf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenkassen begrenzt, Alterungsrückstellung können in voller Höhe übertragen und Zusatzversicherungen, zumindest in der grauen Theorie, abgeschlossen werden.  Bevor man in den Basistarif wechselt  sollten jedoch zunächst alle anderen Alternativen geprüft werden. Ein Wechsel aus dem Basistarif in einen Tarif mit höheren Leistungen ist in den meisten Fällen nicht mehr möglich.


Freiwillig Versicherte in der GKV 


Kaum lohnen dürfte sich der Umstieg von bisher in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherten auf den Basistarif der Privaten. Der Basistarif bietet keine beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen. Außerdem richtet sich der Beitrag nicht nach dem Einkommen und liegt bei Erwachsenen in der Regel auf Höchstniveau. Präventionsmaßnahmen, wie beispielsweise die Bezuschussung von Rückenkursen etc., gibt es im Basistarif nicht

Text: Silke Möhring, Rechtsanwältin und Helge Kühl