Eine Reihe von Operationen werden in der heutigen Zeit auch ohne stationäre Aufnahme durchgeführt. Nicht jeder Tarif sieht hierfür Leistungen, insbesondere für die hiermit verbundene Chefarztbehandlung, vor.
Die Mitversicherung dieses Bausteines ist aus unserer Sicht empfehlenswert.
| Kriterium | Gesetzliche Krankenversicherung | Private Krankenvollversicherung | Standardtarif | Basistarif | Notlagentarif |
|---|---|---|---|---|---|
| Ambulanter Bereich | |||||
| Leistung über die Regelhöchstsätze (bis 2,3fach) der Gebürenordnung hinaus? | Die Regulierung durch die GKV erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip. Der Umfang der Leistungen ist im Sozialgesetzbuch (SGB) geregelt. Ab 2004 können alle gesetzliche Versicherten für den amb. und zahnärztlichen Bereich eine Kostenerstattung wählen. Dabei werden rund 60 % der Privatrechnung erstattet (entspricht ca. dem 1,7fachen GOÄ-Satz). | Ja. Erstattungsfähig sind im ambulanten Bereich Gebühren über die Regelhöchstsätze der Gebührenordnung hin aus. | Nein. Erstattungsfähig sind Gebühren bis 1,8fach GOÄ für persönlich ärztliche, 1,38fach GOÄ für med.-technische Leistungen und 1,16fach GOÄ für Laboruntersuchungen | Nein. Erstattungsfähig sind Gebühren bis 1,2fach GOÄ für persönlich ärztliche, 1,0fach GOÄ für med.-technische Leistungen und 0,9fach GOÄ für Laboruntersuchungen. | Nein. Erstattungsfähig sind Gebühren bis 1,8fach GOÄ für persönlich ärztliche, 1,38fach GOÄ für med.-technische Leistungen und 1,16fach GOÄ für Laboruntersuchungen |
| Leistung über die Höchstsätze (bis 3,5fach) der Gebürenordnung hinaus? | Die Regulierung durch die GKV erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip. Der Umfang der Leistungen ist im Sozialgesetzbuch (SGB) geregelt. Ab 2004 können alle gesetzliche Versicherten für den amb. und zahnärztlichen Bereich eine Kostenerstattung wählen. Dabei werden rund 60 % der Privatrechnung erstattet (entspricht ca. dem 1,7fachen GOÄ-Satz). | Ja. Der Versicherer leistet im ambulanten Bereich ggf. auch über die Höchstsätze der Gebührenordnungen hinaus bis zum Rechnungsbetrag. | Nein. Im ambulanten Bereich ist die Erstattung für persönlich ärztliche Leistungen auf den 1,8fachen Satz, für medizinisch technische Leistungen auf den 1,38fachen Satz und für Laborleistungen auf den 1,16fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte begrenzt. | Nein. Im ambulanten Bereich ist die Erstattung für persönlich ärztliche Leistungen auf den 1,2fachen Satz, für medizinisch technische Leistungen auf den 1,0fachen Satz und für Laborleistungen auf den 0,9fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte begrenzt. | Nein. Im ambulanten Bereich ist die Erstattung für persönlich ärztliche Leistungen auf den 1,8fachen Satz, für medizinisch technische Leistungen auf den 1,38fachen Satz und für Laborleistungen auf den 1,16fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte begrenzt. |
| Ambulante Psychotherapien | Ja. Seit 1.1.99 haben GKV-Versicherte ein Wahlrecht unter allen zugelassenen ärztlichen und nichtärztlichen psychotherapeutischen Leistungserbringern nach dem PsychThG. Die Behandlung auf Überweisung oder Versicherungskarte wird im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes übernommen. | Ja. Eine ambulante Psychotherapie durch Ärzte ist ohne Genehmigung und Sitzungszahlbegrenzung zu 100% erstattungsfähig. Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten dürfen nach max. 5 probatorischen Sitzungen, nur nach vorherigerschriftlicher Zusage in Anspruch genommen werden. | Ja. Ambulante Psychotherapie ist nach vorheriger Genehmigung bis zum 1,8fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte bzw. für Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erstattungsfähig. Der Anspruch ist begrenzt auf 25 Sitzungen im Kalenderjahr | Ja. Ambulante Psychotherapie ist nach vorheriger Genehmigung bis zum 1,2fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte bzw. für Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erstattungsfähig. Eine grundsätzliche Sitzungsanzahlbegrenzung besteht nicht. Darüber hinaus ist eine Soziotherapie bis zu 120 Stunden innerhalb von drei Jahren je Versicherungsfall erstattungsfähig. Die Verordnung muss durch einen von der Kassenärztlichen Vereinigung hierzu befugten Vertragsarzt erfolgen und vom Versicherer vorab genehmigt werden. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bei Ärzten bis zu den im Basistarif versicherten Steigerungsfaktoren ersetzt. Bei Fachkräften für Soziotherapie ist die Erstattung der Aufwendungen auf den Betrag begrenzt, den ein gesetzlich Krankenversicherter erhalten würde. Die Zuzahlung beträgt 8 EUR je Behandlungstag. Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit. | Nein. Ambulante psychotherapeutische Behandlungen sind nicht erstattungsfähig. |
| Wird Psychotherapie durch Psychotherapeuten im Sinne des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) erstattet? | Ja. GKV-Versicherte können seit 1.1.99 ohne vorherige Konsultation eines Arztes oder Genehmigung durch die Kasse nach dem PsychThG zugelassene, nichtärztliche Psychotherapeuten direkt in Anspruch nehmen; es besteht ein Wahlrecht unter allen ärztlichen und nichtärztlichen psychotherapeutischen Leistungserbringern. | Ja. Nach fachärztlicher Feststellung der Erkrankung und vorheriger Zusage des VR wird für psychologische Psychotherapeuten bzw. Kin der- und Jugendlichenpsychotherapeuten geleistet. | Ja. Nach vorheriger Zusage wird für in eigener Praxis tätige und im Arztregister eingetragene psychologische Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten geleistet. | Ja. Es wird für in eigener Praxis tätige und im Arztregister eingetragene Psychologische Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach dem PsychThG geleistet. | Nein. Ambulante psychotherapeutische Behandlungen sind nicht erstattungsfähig. |
| Besteht im außereuropäischen Ausland vorübergehend auch ohne besondere Vereinbarung über 1 Monat hinaus Versicherungsschutz? | Nein. Während vorübergehender Auslandsaufenthalte besteht in Ländern, mit denen ein Sozialversiche-rungsabkommen abgeschlossen wurde, Versicherungsschutz. Der Umfang der Ansprüche richtet sich nach den Rechtsvorschriften der einzelnen Länder; für die Dauer des Leistungsanspruchs und die Gewährung von Geldleistungen ist jeweils die Satzung der GKV maßgebend. Die Kassen empfehlen den Abschluß privater Auslandsreisezusatzversicherungen. | Ja. Es besteht für 3 Monate weltweit Versicherungsschutz, ohne dass es einer besonderen Vereinbarung bedarf. Der Versicherer verpflichtet sich den Versicherungsschutz gegen Zahlung eines Beitragszuschlags zu verlängern, sofern dies spätestens 3 Monate nach Beginn des außereuropäischen Auslandsaufenthaltes beantragt wird. | Nein. Es besteht für 1 Monat weltweit Versicherungsschutz, ohne daß es einer besonderen Vereinbarung bedarf. Bei notwendiger Ausdehnung der Heilbehandlung im Ausland wird Versicherungsschutz solange gewährt, bis die Rückreise möglich ist. | Nein. Versicherungsschutz besteht in der Bundesrepublik Deutschland. Es können auch Leistungserbringer aus der EU bzw. EWR in Anspruch genommen werden. Im außereuropäischen Ausland besteht kein Versicherungsschutz. | Nein. Versicherungsschutz besteht in der Bundesrepublik Deutschland. Es können auch Leistungserbringer aus der EU bzw. EWR in Anspruch genommen werden. Für stationäre Heilbehandlungen im Ausland werden die erstattungsfähigen Aufwendungen nach vorheriger schriftlicher Zusage erstattet. |
| Ist der Rücktransport aus dem Ausland im Rahmen einer Vollversicherung mitversichert? | Nein. Der Auslands-Rücktransport ist nicht mitversichert. | Nein. Der Auslands-Rücktransport ist nicht mit versichert. | Nein. Der Auslands-Rücktransport ist nicht mitversichert. | Nein. Der Auslands-Rücktransport ist nicht mitversichert. | Nein. Der Auslands-Rücktransport ist nicht mitversichert. |
| Besteht Versicherungsschutz für Krankheiten, die durch Kriegs-/ oder Terrorereignisse im Ausland verursacht wurden? | Ja. Versicherungsschutz besteht für Krankheiten, die durch Kriegs-/ oder Terrorereignisse im Ausland verursacht worden sind. | Ja. Versicherungsschutz besteht für Krankheiten, die durch mittelbare Kriegsereignisse im Ausland verursacht worden sind, wenn keine Kriegsereignisse mehr statt finden und keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt besteht. Ja. Versicherungsschutz besteht für Krankheiten, die durch Terrorereignisse im Ausland verursacht worden sind. | Nein. Kein Versicherungsschutz besteht für Krankheiten, die durch Kriegs-/ oder Terrorereignisse im Ausland verursacht worden sind. | Nein. Kein Versicherungsschutz besteht für Krankheiten, die durch Kriegs-/ oder Terrorereignisse im Ausland verursacht worden sind. | Nein. Kein Versicherungsschutz besteht für Krankheiten, die durch Kriegs-/ oder Terrorereignisse im Ausland verursacht worden sind. |
| Erstattet der Versicherer sämtliche Heilmittel ohne abschließende Aufzählung? | Ja. Heilmittel sind ohne Einschränkung erstattungsfähig. Hierzu zählen beispielsweise Maßnahmen der Physikalischen, der Stimm, Sprech- und Sprach-, der Ergo- und der podologischen Therapie. Bei Inanspruchnahme von Heilmittel ist eine Eigenanteil in Höhe von 10% der Kosten zu tragen, sowie einen pauschalen Betrag von 10,- EUR je Verordnung | Ja. Folgende Heilmittel (physikalischmedizinische Maßnahmen) sind erstattungsfähig z.B. : Inhalationen, Krankengymnastik, Übungsbehandlung, Logopädie, Ergotherapie, Podologie, Massagen, Hydrotherapie und Packungen, Kältebehandlung, Wärmebehandlung, Elektround Lichttherapie. | Nein. Erstattungsfähig sind nach einem Heilmittelverzeichnis Inhalationen, Krankengymnastik, Bewegungsübungen, Massagen, Packungen, Hydrotherapie, Bäder, Kälte- und Wärmebehandlung, Logopädie, Elektround Lichttherapie bis 306 EUR zu 80%, darüber hinaus zu 100%. | Nein. Heilmittel sind analog des Heilmittelverzeichnisses des Basistarifes erstattungsfähig. Hierzu zählen beispielsweise Maßnahmen der Physikalischen, der Stimm, Sprech- und Sprach-, der Ergo- und der podologischen Therapie. Die Zuzahlung beträgt 2 EUR/Heilmittel sowie 10 EUR/Verordnung. | Nein. Erstattungsfähig sind zu 80% (auf Grundlage der Preisvereinbarungen zwischen der GKV und den Leistungserbringern) die Aufwendungen für Heilmittel zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen wegen Krankheit oder Unfallfolgen, wenn die Nichtbehandlung die körperliche oder geistige Entwicklung gefährden würde, die Behandlung bereits vor der Versicherung im Notlagentarif begonnen wurde und der überwiegende Teil der Behandlung bereits erfolgt ist. Der Anspruch ist begrenzt auf die Höchstmenge der Heilmittel des GKV-Heilmittelkataloges. |
| Erstattet der Versicherer sämtliche Hilfsmittel ohne abschließende Aufzählung? | Ja. Nach Verordnung durch einen Kassenarzt besteht ein Leistungsanspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln, die nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder Bagatellhilfsmittel gelten. Darüber hinaus ist die Kostenübernahme durch die GKV auf bestimmte Festbeträge (Höchstsätze) begrenzt, ggf. sind daher vom Versicherten Eigenanteile zu leisten. Die Eigenbeteiligung für Hilfsmittel (z.B. Hörgeräte) beträgt 10% des Hilfsmittelpreises, mind. 5 EUR, max. jedoch 10 EUR und nie mehr als die eigentlichen Kosten des Hilfsmittels. Für Hilfsmittel die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Windeln) beträgt die Zuzahlung 10% je Packung, max. jedoch 10 EUR im Monat. Achtung: Höchstzuzahlungsgrenzen beachten! | Ja. Erstattungsfähig sind Hilfsmittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, sowie Aufwendungen für Leihgebühren, Reparatur und Wartung der Hilfsmittel. Batterien für Hörgeräte sind nicht erstattungsfähig. | Nein. Erstattungsfähig sind Bandagen, Bruchbänder, Einlagen zur Fußkorrektur, orthop. Schuhe, Kompressionsstrümpfe, Korrekturschienen, Kunstglieder, Liegeschalen, orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf) in Standardausführung bis 306 EUR zu 80% darüber hinaus zu 100%. Hörgeräte sind bis 850 EUR innerhalb von 3 KJ, Krankenfahrstühle bis 767 EUR erstattungsfähig. | Ja. Nach Verordnung durch einen Vertragsarzt besteht ein Leistungsanspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln, die nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder Bagatellhilfsmittel gelten. Aufwendungen werden nur bis zur Höhe eines der drei günstigsten Hilfsmittel erstattet. Die Zuzahlung beträgt 8 EUR/Hilfsmittel. Für Hilfsmittel die zum Verbrauch bestimmt sind beträgt die Zuzahlung 10 EUR/Monatsbedarf des Hilfsmittel. | Ja. Erstattungsfähig sind nach Zusage des Versicherers Aufwendungen für vertragsärztlich verordnete Hilfsmittel in Standardausführung. Der Versicherer kann hierbei an einen Kooperationspartner verweisen oder Hilfsmittel leihweise überlassen. |
| Leistet der Versicherer für Logopädie? | Ja. Logopädie ist ohne Einschränkung erstattungsfähig. Bei Inanspruchnahme von Logopädie ist ein Eigenanteil in Höhe von 10% der Kosten zu tragen, sowie einen pauschalen Betrag von 10,- EUR je Verordnung. | Ja. Logopädie ist ohne Einschränkung erstattungsfähig. | Ja. Aufwendungen für Logopädie sind bis zur Höhe der Preise des Heilmittelverzeichnisses des Standardtarifs zu 80% erstattungsfähig. Nachdem der tarifliche Selbstbehalt erfüllt ist, erfolgt eine Erstattung zu 100%. | Ja. Leistungen eines Logopäden sind nach einem Preis- und Leistungsverzeichnis zu 100% erstattungsfähig. | Nein. Leistungen für Logopädie sind nicht erstattungsfähig. |
| Leistet der Tarif für Ergotherapie? | Ja. Ergotherapie ist ohne Einschränkung erstattungsfähig. Bei Inanspruchnahme von Ergotherapie ist ein Eigenanteil in Höhe von 10% der Kosten zu tragen, sowie einen pauschalen Betrag von 10,- EUR je Verordnung. | Ja. Ergotherapie ist ohne Einschränkung erstattungsfähig. | Nein. Leistungen für Ergotherapie sind nicht erstattungsfähig. | Ja. Ergotherapie ist nach einem Preis- und Leistungsverzeichnis zu 100% erstattungsfähig. Die Zuzahlung beträgt 2 Euro je Heilmittel sowie 10 Euro je Verordnung. | Nein. Leistungen für Ergotherapie sind nicht erstattungsfähig. |
| Leistet der Tarif für Heilpraktiker-Leistungen? | Nein. Heilpraktikerleistungen sind nicht erstattungsfähig. | Ja. Heilpraktikerleistungen sind im Rahmen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) erstattungsfähig. | Nein. Heilpraktikerleistungen sind nicht erstattungsfähig. | Nein. Heilpraktikerleistungen sind nicht erstattungsfähig. | Nein. Heilpraktikerleistungen sind nicht erstattungsfähig. |
| Gibt es einen Katalog alternativer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die vom Versicherer als erstattungsfähig anerkannt werden? | Nein. Für nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht. Patienten mit Rücken- und Knieschmerzen haben Anspruch auf Akupunktur. Darüber hinaus werden unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Rahmen der Krankenbehandlung z.B. Massagen, Kneipp-Therapie, Homöopathie und Anthroposophische Medizin und zur Gesundheitsförderung auch Ernährungstherapie und Stressmanagement übernommen. Darüber hinaus werden im Einzelfall z.B. die Akupunktur, Atemtherapie, Bioresonanztherapie, Chirotherapie, Feldenkrais, Hämatogene Oxidationstherapie (HOT), Ozontherapie, etc. reguliert. | Nein. Für Alternativmedizin wird dann geleistet, falls die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel sich in der Praxis als eben so erfolgsversprechend bewährt haben, wie die Schulmedizin oder angewandt werden, weil noch keine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht; die Kostenerstattung kann je doch auf den Betrag gekürzt wer den, der bei An wendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. | Nein. Für Alternativmedizin wird dann geleistet, falls die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel sich in der Praxis als ebenso erfolgsversprechend bewährt haben, wie die Schulmedizin oder angewandt werden, weil noch keine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht; die Kostenerstattung kann jedoch auf den Betrag gekürzt werden, der bei Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. | Nein. Für nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht. Patienten mit Rücken- und Knieschmerzen haben Anspruch auf Akupunktur. Darüber hinaus werden unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Rahmen der Krankenbehandlung z.B. Massagen, Kneipp-Therapie, Homöopathie und Anthroposophische Medizin und zur Gesundheitsförderung auch Ernährungstherapie und Stressmanagement übernommen. Darüber hinaus werden im Einzelfall z.B. die Akupunktur, Atemtherapie, Bioresonanztherapie, Chirotherapie, Feldenkrais, Hämatogene Oxidationstherapie (HOT), Ozontherapie, etc. reguliert. | Nein. Ambulante Behandlungen nach Methoden der Besonderen Therapierichtungen sind nicht erstattungsfähig. |
| Sind Brillen und Kontaktlinsen erstattungsfähig? | Ja. Brillen oder Kontaktlinsen sind bis 160 EUR p.a., darüber hinaus zu 1/3 erstattungsfähig. | Ja. Die Kosten für Sehhilfen werden bis zum 18. LJ übernommen. Kunststoffgläser werden für jüngere Schulkinder erstattet oder bei Kindern bis zum 14. LJ bei einer Sehglasstärke von +/- 5 Dioptrien, danach ab +6 oder - 8 Dioptrien oder bei einem Brechkraftunterschied ab 3 Dioptrien. Kontaktlinsen sind bei med. Notwendigkeit erstattungsfähig. Nach dem 18. LJ werden die Kosten übernommen, wenn trotz Korrektur und Sehhilfe die Sehschärfe bei max. 30% liegt. | Ja. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Brillengläser zu den Festbeträgen der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit der Versicherte das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, sind Aufwendungen für Brillengläser bis zu den Festbeträgen der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig, wenn bei Ihnen aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung besteht oder wenn Augenverletzungen oder Augenerkrankungen mit einer nach den Richtlinien der gesetzlichen Krankenkassen indizierten therapeutischen Sehhilfe behandelt werden müssen. | Ja. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Brillengläser zu den Festbeträgen der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit der Versicherte das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, sind Aufwendungen für Brillengläser bis zu den Festbeträgen der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig, wenn bei Ihnen aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung besteht oder wenn Augenverletzungen oder Augenerkrankungen mit einer nach den Richtlinien der gesetzlichen Krankenkassen indizierten therapeutischen Sehhilfe behandelt werden müssen. | Nein. Sehhilfen sind nicht erstattungsfähig. |
| Sind Arznei- und Verbandmittel erstattungsfähig? | Ja. Arznei- und Verbandmittel sind zu 100% erstattungsfähig. | Ja. Arznei- und Verbandmittel sind zu 100% erstattungsfähig, der Versicherte trägt allerdings einen Teil davon als Zuzahlung mit. Sie beläuft sich auf zehn Prozent des Arzneimittelpreises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro. | Ja. Arznei- und Verbandmittel sind bis 306 EUR zu 80% erstattungsfähig, danach zu 100%. | Ja. Arznei- und Verbandmittel sind zu 100% erstattungsfähig. Stehen verschiedene wirkstoffgleiche Mittel zur Verfügung, sind nur Aufwendungen für eines der drei preisgünstigsten erstattungsfähig, es sei denn die Verordnung eines bestimmten Arzneimittels ist medizinisch notwendig oder keines der preisgünstigsten ist zeitgerecht lieferbar. | Ja. Arznei- und Verbandmittel sind zu 100% erstattungsfähig. Stehen verschiedene wirkstoffgleiche Mittel zur Verfügung, sind nur Aufwendungen für eines der drei preisgünstigsten erstattungsfähig, es sei denn die Verordnung eines bestimmten Arzneimittels ist medizinisch notwendig oder keines der preisgünstigsten ist zeitgerecht lieferbar. |
| Leistet der Tarif für operative Sehschärfenkorrektur (z.B. Lasik)? | Nein. Leistungen für operative Sehschärfenkorrektur (z.B. Lasik) sind nicht erstattungsfähig. | Nein. Leistungen für operative Sehschärfenkorrektur (z.B. Lasik) sind nicht erstattungsfähig. | Nein. Leistungen für operative Sehschärfenkorrektur (z.B. Lasik) sind nicht erstattungsfähig. | Nein. Leistungen für operative Sehschärfenkorrektur (z.B. Lasik) sind nicht erstattungsfähig. | Nein. Leistungen für operative Sehschärfenkorrektur (z.B. Lasik) sind nicht erstattungsfähig. |
| Sind Leistungen für ambulante Rehabilitation vorgesehen? | Ja. Die Aufwendungen für ambulante Rehabilitation sind nach vorheriger schriftlicher Zusage der GKV erstattungsfähig, sofern kein anderer Kostenträger leistungspflichtig ist. Zwischen zwei Rehabilitationsmaßnahmen muss in der Regel ein Zeitraum von 4 Jahren liegen. Die Zuzahlung beträgt für versicherte Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, 10 EUR je Behandlungstag. | Nein. Die Aufwendungen für ambulante Rehabilitation sind nicht erstattungsfähig. | Ja. Die Aufwendungen für ambulante Rehabilitation sind nach vorheriger schriftlicher Zusage des VR für 20 Behandlungstage erstattungsfähig, sofern kein anderer Kostenträger leistungspflichtig ist. Zwischen zwei Rehabilitationsmaßnahmen muss in der Regel ein Zeitraum von 4 Jahren liegen. Die Zuzahlung beträgt für versicherte Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, 10 EUR je Behandlungstag. | Nein. Die Aufwendungen für ambulante Rehabilitation sind nicht erstattungsfähig. | |
| Stationärer Bereich | |||||
| Ist bei stationärer Behandlung im Krankenhaus der Privatarzt (Chefarzt) erstattungsfähig? | Nein. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus ist kein Privatarzt (Chefarzt) erstattungsfähig. | Ja. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus ist die privatärztliche Behandlung erstattungsfähig. | Nein. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus ist kein Privatarzt (Chefarzt) erstattungsfähig. | Nein. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus ist kein Privatarzt (Chefarzt) erstattungsfähig. | Nein. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus ist kein Privatarzt (Chefarzt) erstattungsfähig. |
| Ist bei stationärer Behandlung im Krankenhaus eine bessere Unterbringung (Ein- oder Zweibettzimmer) erstattungsfähig? | Nein. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus ist keine bessere Unterbringung erstattungsfähig. | Ja. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus ist eine bessere Unterbringung erstattungsfähig. | Nein. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus ist keine bessere Unterbringung erstattungsfähig. | Nein. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus ist keine bessere Unterbringung erstattungsfähig. | Nein. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus ist keine bessere Unterbringung erstattungsfähig. |
| Ist eine stationäre Psychotherapie ohne vorherige Genehmigungspflicht erstattungsfähig? | Die Behandlung auf Überweisung eines Facharztes wird im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebotes übernommen. | Ja. Bei stationärer psychotherapeutischer Behandlung ist eine vorherige Genehmigung nicht vorgeschrieben; eine Begrenzung von Behandlungstagen besteht nicht. | Nein. Bei stationärer Psychotherapie wird nur geleistet, wenn und soweit dies vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt wurde. | Nein. Bei stationärer Psychotherapie wird nur geleistet, wenn und soweit dies vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt wurde. | Ja. Bei stationärer psychotherapeutischer Behandlung ist eine vorherige Genehmigung nicht vorgeschrieben; eine Begrenzung von Behandlungstagen besteht nicht. |
| Zahnbehandlungen | |||||
| Sind Leistungen für Zahnbehandlung erstattungsfähig? | Ja. Bei kassenzahnärztlicher Versorgung werden Kosten einer Zahnbehandlung zu 100% erstattet. | Ja. Die Kosten für Zahnbehand lung sind zu 100% des Rechnungsbetrages erstat tungs fähig. | Ja. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnbehandlung werden zu 100% geleistet. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden nach dem Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Standardtarifs ersetzt. | Ja. Bei vertragszahnärztlicher Versorgung werden Kosten einer Zahnbehandlung zu 100% erstattet. Die Zuzahlung beträgt 10 EUR/Quartal (Ausnahme: 2 Vorsorgeuntersuchungen p.a.). | Ja. Erstattungsfähig sind im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung die Kosten für schmerzstillende Zahnbehandlung und die damit in Verbindung stehenden notwendigen Zahnfüllungen in einfacher Ausführung. |
| Sind Leistungen für Zahnersatz (Prothesen, Brücken und Kronen) erstattungsfähig? | Ja. Erstattungsfähig sind feste Zuschüsse für Prothesen, Brücken und Kronen. Welche Zuschüsse gezahlt werden, richten sich nach dem individuellen zahnmedizinischen Befund. Je nach Gebisssituation kann sich der Gesamtbetrag, den der Patient von seiner Kasse erhält, aus verschiedenen Festzuschüssen zusammensetzen. Die Zuschüsse decken 50 % der Durchschnittskosten der Regelversorgung ab. | Ja. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Prothesen, Brücken und Kronen sind zu 80% des RB erstattungsfähig. | Ja. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Prothesen, Brücken und Kronen sind zu 65% des RB erstattungsfähig. | Ja. Erstattungsfähig sind 50% für Prothesen, Brücken und Kronen. Er erhöht sich auf 60%, wenn während der letzten fünf Jahre zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen stattgefunden haben. Bei ununterbrochener 10-jähriger Untersuchungen erhöht sich der Aufwendungsersatz um weitere 5%. | Nein. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Prothesen, Brücken und Kronen sind nicht erstattungsfähig. |
| Sind Leistungen für Inlays erstattungsfähig? | Ja. Inlays werden im Rahmen der Zahnbehandlung als Füllung bezuschusst (derzeit ca. 30 EUR für Amalgan-Füllungen). | Ja. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Inlays sind zu 100% des RB erstattungsfähig. | Ja. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Inlays sind zu 65% des RB erstattungsfähig. | Ja. Inlays werden im Rahmen der Zahnbehandlung als Füllung bezuschusst (derzeit ca. 30 EUR für Amalgan-Füllungen). | Nein. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Inlays sind nicht erstattungsfähig. |
| Sind Leistungen für Implantate erstattungsfähig? | Nein. Die Aufwendungen für Implantate sind nicht erstattungsfähig. | Ja. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Implantate sind zu 80% des RB erstattungsfähig. | Ja. Die Aufwendungen für max. zwei Implantate im Unterkiefer sind zu 65% erstattungsfähig, sofern der jeweilige Kiefer zahnlos ist. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden nach dem Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Standardtarifs ersetzt. | Nein. Die Aufwendungen für Implantate sind nicht erstattungsfähig | Nein. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Implantate sind nicht erstattungsfähig. |
| Sind Leistungen für Kieferorthopädie erstattungsfähig? | Ja. Die Aufwendungen für Kieferorthopädie nach der kieferorthopädischen Indikationsgruppe (KIG) 3-5 sind zwischem dem 10. und 18. Lebensjahr bzw. bei Vorliegen schwerer Kieferanomalien zu 80% erstattungsfähig, sofern die Kiefer- oder Zahnfehlstellung das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Die Erstattung erhöht sich auf 90% für das zweite und jedes weitere Kind, sofern es sich gleichzeitig in Behandlung befindet. Bei Abschluss der Behandlung erfolgt die Erstattung der Restkosten. | Ja. Die Aufwendungen für Kieferorthopädie sind zu 80% erstattungsfähig. | Ja. Die Aufwendungen für Kieferorthopädie sind zu 80% erstattungsfähig, sofern eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden nach dem Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Standardtarifs ersetzt. | Ja. Die Aufwendungen für Kieferorthopädie sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres bzw. bei Vorliegen schwerer Kieferanomalien zu 80% erstattungsfähig, sofern die Kiefer- oder Zahnfehlstellung das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Die Erstattung erhöht sich auf 90% für das zweite und jedes weitere Kind, sofern es sich gleichzeitig in Behandlung befindet. Bei Abschluss der Behandlung erfolgt die Erstattung der Restkosten. | Ja. Die Aufwendungen für Kieferorthopädie sind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zu 80% erstattungsfähig, sofern die Kiefer- oder Zahnfehlstellung das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Die Behandlung ist nur dann erstattungsfähig, wenn sie unaufschiebbar, fortlaufend erfolgt und ein maßgeblicher Teil der Behandlung bereits vor der Versicherung im Notlagentarif erfolgt ist. |
| Sind Leistungen für professionelle Zahnreinigung erstattungsfähig? | Nein. Leistungen für professionelle Zahnreinigung sind nicht versichert. | Ja. Professionelle Zahnreinigung ist zu 100% erstattungsfähig. | Nein. Leistungen für professionelle Zahnreinigung sind nicht versichert. | Nein. Leistungen für professionelle Zahnreinigung sind nicht versichert. | Nein. Leistungen für professionelle Zahnreinigung sind nicht versichert. |
| Leistet der Tarif ohne regelmäßig nachgewiesene Vorsorge/Prophylaxe einen konstanten Erstattungsprozentsatz? | Ja. Bei Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) erhöht sich die Erstattung, wenn 5 Jahre vor Beginn der Zahnersatzmaßnahme nachweislich jährlich mindestens eine Vorsorgeuntersuchung (Zahn-, Mund- und Kiefererkrankung) durchgeführt wurde, auf 60%. Bei Nachweis einer ununterbrochenen 10-jährigen Vorsorge erhöht sich die Erstattung auf 65%. | Ja. Die Erstattungssätze bleiben ohne regelmäßig nachgewiesene Vorsorge/Prophylaxe konstant. | Ja. Die Erstattungssätze bleiben ohne regelmäßig nachgewiesene Vorsorge/Prophylaxe konstant. | Ja. Bei Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) erhöht sich die Erstattung, wenn 5 Jahre vor Beginn der Zahnersatzmaßnahme nachweislich jährlich mindestens eine Vorsorgeuntersuchung (Zahn-, Mund- und Kiefererkrankung) durchgeführt wurde, auf 60%. Bei Nachweis einer ununterbrochenen 10-jährigen Vorsorge erhöht sich die Erstattung auf 65%. | Ja. Die Erstattungssätze bleiben ohne regelmäßig nachgewiesene Vorsorge/Prophylaxe konstant. |
| Leistet der Tarif unabhängig von der Höhe des Rechnungsbetrages/Tarifleistung einen konstanten Erstattungsprozentsatz? | Ja. Der Erstattungsprozentsatz bleibt unabhängig vom Rechnungsbetrag konstant. | Ja. Der Erstattungsprozentsatz bleibt unabhängig vom Rechnungsbetrag konstant. | Ja. Der Erstattungsprozentsatz bleibt unabhängig vom Rechnungsbetrag konstant. | Ja. Der Erstattungsprozentsatz bleibt unabhängig vom Rechnungsbetrag konstant. | Ja. Der Erstattungsprozentsatz bleibt unabhängig vom Rechnungsbetrag konstant. |
| Werden Versicherungsleistungen im dentalen Bereich in den ersten Versicherungsjahren ohne Höchstbeträge (sogenannte Zahnstaffel) erstattet? | Ja. Höchstbeträge sind in den ersten Versicherungsjahren nicht vorgesehen. | A 118, K 20 Nein. Der Tarif enthält keine Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz oder Kieferorthopädie. Z 100/80 Nein. Zahnersatz, Kieferorthopädie und Inlays sind, außer bei unfallbedingten Aufwendungen, bis 1.000 EUR Rechnungsbetrag im ersten Kalenderjahr, 1.500 EUR im 1. und 2. KJ sowie 2.000 EUR in den ersten 3 KJ erstattungsfähig. | Ja. Höchstbeträge sind in den ersten Versicherungsjahren nicht vorgesehen. | Ja. Höchstbeträge sind in den ersten Versicherungsjahren nicht vorgesehen. | Ja. Höchstbeträge sind in den ersten Versicherungsjahren nicht vorgesehen. |
| Werden Versicherungsleistungen im dentalen Bereich ohne jährliche Höchsterstattungsbeträge (sog. generelle Summenbegrenzung) über die gesamte Laufzeit erstattet? | Ja. Im Zahnbereich sind über die gesamte Laufzeit des Vertrages keine Höchsterstattungsbeträge vorgesehen. | Ja. Im Zahnbereich sind über die gesamte Lauf zeit des Vertrages keine Höchsterstattungsbeträge vorgesehen. | Ja. Im Zahnbereich sind über die gesamte Laufzeit des Vertrages keine Höchsterstattungsbeträge vorgesehen. | Ja. Im Zahnbereich sind über die gesamte Laufzeit des Vertrages keine Höchsterstattungsbeträge vorgesehen. | Ja. Im Zahnbereich sind über die gesamte Laufzeit des Vertrages keine Höchsterstattungsbeträge vorgesehen. |
| Besteht bei Nichtvorlage eines Heil- und Kostenplanes der volle tarifliche Leistungsanspruch? | Ja. Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- u. Kostenplan vorzulegen, es werden jedoch keine Kürzungen bei Nichtvorlage vorgenommen. | A 118, K 20 Nein. Der Tarif enthält keine Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz oder Kieferorthopädie. Z 100/80 Nein. Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie ist vor Behandlungs beginn ein Heil- und Kostenplan vor zu legen, an sons ten sind 60% des Rechnungsbetrages erstattungsfähig. | Nein. Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan vorzulegen; die 2.557 EUR übersteigenden Aufwendungen sind ansonsten zu 40% erstattungsfähig. | Ja. Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- u. Kostenplan vorzulegen, es werden jedoch keine Kürzungen bei Nichtvorlage vorgenommen. | Nein. Bei Kieferorthopädie für Kinder und Jugendliche ist vor Behandlungsbeginn ein Therapie- und Kostenplan vorzulegen; ansonsten wird keine Leistung erbracht. |
| Leistet der Versicherer im dentalen Bereich auch über die Höchstsätze (3,5fach) der Gebührenordnung hinaus? | Die Regulierung durch die GKV erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip. Der Umfang der Leistungen ist im Sozialgesetzbuch (SGB) geregelt. Bei allen Versicherten kann die Kasse ab 01.01.04 für Leistungen von Kassenärzten eine Kostenerstattung gewähren. Dabei werden rund 60 % der Privatrechnung erstattet (entspricht ca. dem 1.7fachen GOÄ-Satz). | A 118, K 20 Nein. Der Tarif enthält keine Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz oder Kieferorthopädie. Z 100/80 Nein. Im zahnärztlichen Bereich ist die Erstattung auf die Höchstsätze der Gebührenordnung begrenzt. | Nein. Erstattungsfähig sind Gebühren bis 2-fach GOZ für zahnärztliches Honorar . | Nein. Erstattungsfähig sind Gebühren bis 2,0fach GOÄ für persönlich zahnärztliche, 1,38fach GOÄ für med.-technische Leistungen, 1,16fach GOÄ für Laboruntersuchungen. | Nein. Erstattungsfähig sind Gebühren bis 2-fach GOZ für zahnärztliches Honorar . |
| Gibt es Besonderheiten im dentalen Bereich? | Ja. Erstattungsfähiger Zahnersatz sind Kunststoff- oder Metallkeramik-Verblendungen und in bestimmten Fällen (z.B. Tumor-OP oder Unfälle) auch die Eingliederung von Implantaten als vertragszahnärztliche Sachleistung. Funktionsanalytische und -therapeutische Maßnahmen (Gnathologie) sind nicht erstattungsfähig. | A 118, K 20 Nein. Der Tarif enthält keine Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz oder Kieferorthopädie. Z 100/80 Nein. Keine Be sonderheiten. | Ja. Inlays und Kronen werden als Zahnersatz reguliert. | Ja. Erstattungsfähig sind lediglich die Leistungen der vertragsärztliche Regelversorgung. Nicht erstattet werden demnach: funktionsanalytische und -therapeutische Maßnahmen, Implantate, Schienenapparate und Aufbissbehelfe. Darüber hinaus sind Mehraufwendungen für z.B. Keramik-, Kunststoff- oder Gold-Inlays nicht erstattungsfähig. Ist eine Zahnersatzmaßnahme für den Versicherten nicht zumutbar, erhöht sich die Erstattung auf 100% (sog. Härtefallregelung). Die Zuzahlung beträgt 10 EUR/Quartal (Ausnahme: 2 Vorsorgeuntersuchungen p.a.) | Ja. Erstattungsfähig sind lediglich die Leistungen der vertragsärztlichen Regelversorgung. Nicht erstattet werden demnach: Versorgung mit Zahnersatz (auch Einzelkronen, Implantate), Einlagefüllungen (Inlays), mehrschichtige Kompositfüllungen, funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen sowie für kieferorthopädische Behandlung (außer bei Kindern und Jugendlichen bis zum 18. LJ). |
| Krankentagegeld | |||||
| Krankentagegeld über das Krankentagegeld der GKV hinaus | nein | Versicherbares Krankentagegeld über Nettoeinkommen Ja. Versicherbar ist das Nettoeinkommen zuzüglich der Beiträge für die Krankheitskostenvoll- und Pflegepflichtversicherung, sowie auf Bemessungsgrundlage des Einkommens 80% der Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung bzw. gleichzusetzen den berufsständischen Versorgungswerken. | nein | nein | nein |