Basistarif

Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Zugangsrecht

Der Versicherer ist gemäß §  193 Abs. 5 Satz 1 VVG verpflichtet den folgenden Personen die Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VAG zu gewähren:

Freiwillige Mitglieder in der GKV

Freiwillige Mitglieder in der gesetzlichen Krankenversicherung können innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wechselmöglichkeit in den Basistarif eines privaten Krankenversicherers ihrer Wahl umsteigen (§ 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1b) VVG). Die freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung endet nach § 191 Nr. 3 SGB V mit dem  Wirksamwerden der Kündigung nach § 175 Abs. 4 SGB V. Durch Kündigung endet die Mitgliedschaft zum Ende des übernächsten Kalendermonats. Wirksam wird die Kündigung nur, wenn innerhalb der Frist das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird. Das Wechselrecht betrifft in erster Linie Angestellte mit einem Jahresbruttoeinkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (2016: 56.250 €).

[/su_Spoiler]
Personen ohne Krankenversicherungsschutz mit Wohnsitz in Deutschland

Sie sind der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, ist die Versicherung im Basistarif zu gewähren (§ 193 Abs. 5 Nr. 2 VVG).

Beihilfeberechtigte

Sie haben das Recht, eine die Beihilfe ergänzende Absicherung im Basistarif zu verlangen (§ 193 Abs. 5 Nr. 3 VVG).

Neukunden - Vertragsabschluus nach dem 31.12.2008

Sie können später verlangen, dass der Vertrag im Basistarif bei dem bisherigen oder einem anderen Versicherer fortgeführt wird (§ 193 Abs. 5 Nr. 4 VVG).

Altkunden - Vertragsabschluss bis 31.12.2008

Sie konnten nur in der Zeit vom 1.1.2009 – 30.6.2009 den Abschluss eines Vertrages im Basistarif beim eigenen oder einem anderen Versicherer verlangen (§ 193 Abs. 5 Satz 2 VVG).

Seit dem 30.6.2009 können Bestandsversicherte gemäß § 204 Abs. 1 VVG nur noch in den Basistarif ihres eigenen Versicherers wechseln, wenn sie

  • das 55. Lebensjahr vollendet haben oder
  • eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen oder
  • ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen oder
  • hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts (SGB II oder SGB XII) sind.

Wechselt der Versicherungsnehmer in den Basistarif eines anderen privaten Krankenversicherers, muss dieses Unternehmen den Antrag bereits dann annehmen, wenn die Kündigung des Versicherungsvertrages beim alten Versicherer nach § 205 Abs. 1 Satz 1 VVG noch nicht wirksam geworden ist. Grund: Die Kündigung wird erst zum Ende des Versicherungsjahres oder zum Ende der vereinbarten Mindestversicherungsdauer wirksam.

Annahmezwang im Basistarif

Ein Versicherungsunternehmen kann einen Antrag auf den Basistarif nicht ablehnen. Es besteht Kontrahierungszwang (§ 193 Abs. 5 Satz 1 VVG) im Basistarif.

Ausnahmen: Der Antrag darf nach § 193 Abs. 5 Satz 4 VVG nur abgelehnt werden, wenn der Antragssteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer

  • den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat oder
  • vom Vertrag wegen vorsätzlicher vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung zurückgetreten ist.

Leistungen des Basistarifes

Der Basistarif muss folgende Varianten enthalten:

Der Basistarif-Versicherte hat freie Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten, die zur vertragsärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind.

Er muss sowohl als Einhundertprozent-Absicherung und auch als beihilfekonforme Variante angeboten werden. 
Für Beihilfeberechtigte sind die Leistungen jedoch auf die Ergänzung des Beihilfeanspruchs beschränkt. Auch für Kinder und Jugendliche muss Versicherungsschutz angeboten werden. Alterungsrückstellungen werden  bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres nicht gebildet.

Die Leistungen des Basistarifs müssen mit denen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein (§ 12 Abs. 1a VAG). Das bedeutet, dass Art, Umfang und Höhe der Vertragsleistungen denen der gesetzlichen Krankenkassen nach dem 3. Kapitel SGB V entsprechen müssen. Künftige Leistungsausschlüsse und Leistungsreduktionen in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen auch im Basistarif übernommen werden. Der konkrete Leistungsumfang wird gemäß § 12 1d VAG vom Verband der privaten Krankenversicherung e.V. festgelegt. Die Fachaufsicht hat dabei das  Bundesministerium der Finanzen. Freiwillige Leistungen einzelner gesetzlicher Krankenkassen muss der Basistarif nicht enthalten.

Die Regelungen zur Vergütung der ärztlichen Leistungen (Gebührensätze der GOÄ und GOZ) werden gemäß § 75 Abs. 3b SGB V in Verhandlungen zwischen dem PKV-Verband und den kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Beihilfestellen festgelegt. Die Vergütung für ärztliche Leistungen ist auf bestimmte Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) begrenzt:

  • für Laborleistungen nach Abschnitt M und Nr. 437 der Gebührenordnung für Ärzte der 0,9-fache Satz der GOÄ,
  • für technische Leistungen nach Abschnitt A (Gebühren in besonderen Fällen), E (physikalisch-medizinische Leistungen, zum Beispiel Massagen), O Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomografie und Strahlentherapie) der 1,0-fache Satz der GOÄ ,
  • für alle übrigen ärztliche Leistungen bis zum 1,2-fachen Satz der GOÄ,
  • zahnärztliche Leistungen bis zum 2,0-fachen Satz der GOZ.

Voraussetzung für die Abrechnung nach § 75 Abs. 3a SGB V ist, dass der Versicherte dem Arzt seinen Versichertenstatus durch die Vorlage eines Versicherungsausweises nachweist.

Achtung, wichtig Die Leistungen liegen daher auf einem sehr niedrigem Niveau, was in der Praxis dazu führt, dass nicht alle Ärzte bereit sind, PKV-Basistarifversicherte (vgl. auch Kontraste-Bericht ) zu behandeln.

Eine Behandlungspflicht für Vertragsärzte besteht jedoch nicht (Urteil Bundesverfassungsgericht hier). Patienten, die abgelehnt werden, sollten sich an die kassenärztliche Vereinigung ihres Bundeslandes wenden. Diese haben gemäß § 75 SGB V den Auftrag, die Versorgung sicherzustellen. Dies gilt gemäß § 72 Abs.1 SGB V auch für Zahnärzte und Psychotherapeuten. Führt auch das nicht zum Erfolg, kann man sich an die Landesaufsicht bei den jeweiligen Landesministerien wenden. Grundsätzlich haben Ärzte eine (wirtschaftliche) Aufklärungspflicht Ihren Patienten gegenüber, wenn sie wissen, dass Dritte (die Krankenversicherung) die Behandlungskosten nicht in vollem Umfang übernimmt. Sie müssen über die voraussichtlichen Behandlungskosten vorher in Textform informieren, § 630c Absatz 3 BGB. Eine Beschränkung der Abrechnungsmöglichkeiten durch die Gebührenordnung, wie bei Standardversicherten auf das 1,8-fache, gibt es bei Versicherten im Basistarif nicht. Die Bedingungen und Leistungen des Basistarifs  einschließlich  eines Heilmittelverzeichnisses können Sie auf der Seite des Verbandes der privaten Krankenversicherer einsehen. Ansonsten gilt als einziger Vorteil: Basistarif-Versicherte sind privat krankenversichert (keine Budgetierung bei Patienten im Basistarif).

Im Übrigen haften im Basistarif der Versicherungsnehmer und der Versicherer gesamtschuldnerisch gegenüber dem Leistungserbringer (z.B. Arzt). Der Arzt kann seinen Anspruch direkt gegenüber dem Versicherer geltend machen, allerdings nur in soweit, wie der Versicherer aus dem Versicherungsvertrag gegenüber dem Versicherungsnehmer verpflichtet ist (§ 192 Abs. 7 VVG).

Im Basistarif fehlt ein wichtiges Qualitätsmerkmal der privaten Krankenversicherung: Anders als in anderen PKV-Tarifen kann im Basistarif der Leistungsumfang vom Gesetzgeber gekürzt werden – ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Selbstbeteiligung

Der Versicherte muss die Möglichkeit haben, eine Selbstbeteiligung von 300 €, 600 €, 900 € oder 1.200 € zu vereinbaren. Die vertragliche Mindestbindefrist für Verträge mit einer Selbstbeteiligung beträgt drei Jahre. Führt der vereinbarte Selbstbehalt jedoch nicht zu einer angemessenen Reduzierung der Prämie, kann der Versicherungsnehmer jederzeit eine Umstellung des Vertrags in den Basistarif ohne Selbstbehalt verlangen (§ 12 Absatz 1a) VAG); die Umstellung muss innerhalb von drei Monaten erfolgen.

Bei Beamten gilt: Im beihilfekonformen Basistarif werden die Selbstbehaltstufen entsprechend dem versicherten Prozentsatz festgesetzt. Dazu folgendes Beispiel: Ein zu 50 % Beihilfeberechtigter kann zwischen den SB-Stufen von 150 €, 300 €, 450 € und 600 € wählen. Da die Beiträge bei Erwachsenen derzeit jedoch in der Regel in allen Selbstbeteiligungsstufen gleich sind, macht es keinen Sinn, eine solche zu vereinbaren.

Unserer Erfahrung nach macht die Vereinbarung einer Selbstbeteiligung bisher keinen Sinn, da immer die Höchstbeiträge veranschlagt werden.

Wartezeiten

Die in der privaten Krankenversicherung üblichen Wartezeiten von drei bzw. acht Monaten gelten im Basistarif nicht. Keine private Krankenversicherung darf den Beitrittswilligen wegen des schlechten Gesundheitszustandes zurückweisen. Eine bei Beitritt bestehende Krankheit darf nicht von der Leistungspflicht ausgeschlossen werden.

Risikoprüfung

Eine Gesundheitsprüfung wird durchgeführt, sie ist gesetzlich ausdrücklich zulässig (§ 203 Abs. Satz 3 VVG). Risikozuschläge dürfen allerdings nicht verlangt werden (§ 203 Abs. 1 Satz 2 VVG). Die privaten Krankenversicherer müssen im Basistarif jeden Versicherten zu einem Tarif versichern, der nur vom Alter abhängig sein darf, nicht aber vom Gesundheitszustand. Die dadurch fehlenden Beiträge werden in einem gesetzlich vorgeschriebenen Risikoausgleich gemäß § 12g VAG unternehmensübergreifend geregelt.

Zusatzversicherungen

Der Abschluss von Zusatzversicherungen (z.B. stationäre Zusatzversicherungen für Wahlleistungen: privatärztliche Behandlung und Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer) neben der Versicherung im Basistarif ist vom Gesetzgeber für zulässig erklärt worden.

Die Aufnahme wird von einer Risikoprüfung abhängig gemacht, es sei denn jemand wechselt aus einem höherwertigen Tarif in den Basistarif. Bei einem schlechten Gesundheitszustand können Beitragszuschläge oder auch Leistungsausschlüsse vereinbart werden. Auch kann der Antrag abgelehnt werden.

Leider ist es unserer Erfahrung nach bisher (Stand Januar 2016) so, dass sehr viele privaten Krankenversicherungsunternehmen ihren im Basistarif Versicherten überhaupt kein Angebot für eine Zusatzversicherung unterbreiten. Sich in solchen Fällen (Wunsch nach Abschluss einer Zusatzversicherung) an ein anderes privates Unternehmen zu wenden, ist nach einer Umfrage unseres Hauses zwecklos. Wir haben leider keinen Anbieter gefunden, der auch nur im Ansatz bereit ist, einen bei einem anderen Unternehmen im Basistarif Versicherten eine Zusatzversicherung anzubieten. Wenn überhaupt, bleibt unserer Meinung nach nur die Möglichkeit, sich an das eigene Unternehmen zu wenden. Schade. Oftmals geäußerte Begründung der Privatanbieter: Der Zusatzschutz gelte bedingungsgemäß nur für gesetzlich Versicherte. Das seien PKV-Basisversicherte nun mal nicht.

Beitrag im Basistarif

Der zu zahlende Höchstbeitrag entspricht dem jeweils gültigen Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Höchstbeitrag errechnet sich aus dem allgemeinen Beitragssatz (2016: 14,6%) der gesetzlichen Krankenkassen zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a SGB V (2016: 1,1 %) multipliziert mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze (2016: 4.237,50 € im Monat).

Für das Jahr 2016 gilt daher ein Höchstbeitrag daher 665,29 € zuzüglich einem Beitrag für die Pflegepflichtversicherung pro Monat.

Der Basistarif ist eine substitutive  Krankenversicherung. Deshalb gilt auch bei dieser Absicherung der gesetzliche 10 %-Zuschlag. Er ist bei der Höchstbeitragsgrenze zu berücksichtigen. Da bei Kindern und Jugendliche keine Alterungsrückstellungen gebildet werden, ermäßigt sich ihr Beitrag. Ebenso bei Beamten, die nur den Anteil der nach der Beihilfe noch verbleibenden Restkosten abzusichern haben. Beträgt beispielsweise der Beihilfeanspruch 50%, dann reduziert sich auch der zu zahlende Höchstbeitrag auf maximal 332,64 €.

Würde die Bezahlung des Beitrags im Basistarif Hilfebedürftigkeit im Sinne von SGB II (Grundsicherung für Arbeitssuchende) oder SGB XII (Sozialhilfe) auslösen, wird der Beitrag gemäß § 12 Abs. 1c VAG für die Dauer der Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte reduziert.

Die Hilfebedürftigkeit ist von dem nach dem Sozialgesetzbuch zuständigen Träger (Bundesagentur für Arbeit oder Sozialamt) auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Sofern trotz Halbierung noch Hilfebedürftigkeit besteht, beteiligt sich der zuständige Träger auf Antrag des Versicherten im „erforderlichen Umfang“, soweit dadurch  Hilfebedürftigkeit vermieden wird (§ 12 Abs. 1c, Satz 5 VAG).

Mit Urteil vom 18.01.2011 hat das Bundessozialgericht für Bezieher von ALG II festgestellt, dass das Jobcenter die Höhe des PKV-Basistarifes voll zu übernehmen hat. Nichtversicherte haben durch die Annahmeverpflichtung ohne Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse Zugang zu einer Krankenversicherung.

Zusammenfassung

Nichtversicherte haben durch die Annahmeverpflichtung ohne Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse Zugang zu einer Krankenversicherung. Der Basistarif entspricht von seinen Bedingungen her dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Beitrag ist auf den GKV-Höchstbeitrag begrenzt. Bei finanzieller Überforderung bestehen Möglichkeiten der Beitragsreduzierung. Anders als sonst in der privaten Krankenversicherung üblich, bringt die Selbstbeteiligung in der Regel keinen Beitragsvorteil. Wichtig ist auch die Sicherstellung der medizinischen Versorgung: Die kassenärztlichen Vereinigungen haben sicher zu stellen, dass im Basistarif Versicherte Ärzte finden, die sie behandeln.

Negativ ist die zu erwartende Quersubventionierung des Basistarifs durch die Versicherten in den konventionellen Tarifen. Ob der Basistarif durch die fehlenden individuellen Vertragsgestaltungen bei Vorerkrankungen und die Beitragslimitierung auf den  GKV-Höchstbeitrag nicht auskömmlich kalkuliert werden kann, bleibt abzuwarten und somit durch die Altversicherten gestützt werden muss, bleibt abzuwarten.

In dem Basistarif fehlt ein wichtiges Qualitätsmerkmal der privaten Krankenversicherung. Anders als in anderen PKV-Tarifen kann im Basistarif der Leistungsumfang vom Gesetzgeber gekürzt werden – ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Für wen ist der Wechsel in den Basistarif interessant?

Hier sind folgende Fallgruppen zu unterscheiden:

Nichtversicherte


Der Basistarif ist der Zugang zur Krankenversicherung ohne Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse mit Annahmeverpflichtung.

[/su_Spoiler]
Beamte



Etwas anderes könnte für Beihilfberechtigte, bisher freiwillig gesetzlich versicherte Personen (z.B. Beamte), gelten: Hier dürfte der Basistarif eine Alternative unter Beitragsgesichtspunkten zur gesetzlichen Kasse darstellen, da der Beitrag entsprechend dem Beihilfesatz reduziert wird. Eine herkömmliche private so genannte Restkostenversicherung sollte aber zunächst geprüft werden. Eine Begrenzung der Beihilfeleistungen auf die niedrigeren Erstattungssätze des Basistarifes für Beamte, die in den Basistarif gewechselt sind, ist nach zwei Urteilen des Bundessozialgerichts vom 17.04.2014 unzulässig.

Privat krankenversicherte Personen



Der Wechsel kann dann Sinn machen, wenn im bisherigen Vertrag Risiken/Vorerkrankungen vom Schutz ausgeschlossen wurden oder aber ein deutlicher Risikozuschlag erhoben wurde. Denn im Basistarif dürfen keine Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse verlangt werden. Auch wenn der Beitrag im Vollkostentarif deutlich über den des Basistarifs gestiegen ist, kann ein Wechsel in den Basistarif sinnvoll sein. Der Beitrag des Basistarifs ist immer auf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenkassen begrenzt, Alterungsrückstellung können in voller Höhe übertragen und Zusatzversicherungen, zumindest in der grauen Theorie, abgeschlossen werden.  Bevor man in den Basistarif wechselt  sollten jedoch zunächst alle anderen Alternativen geprüft werden. Ein Wechsel aus dem Basistarif in einen Tarif mit höheren Leistungen ist in den meisten Fällen nicht mehr möglich.


Freiwillig Versicherte in der GKV 


Kaum lohnen dürfte sich der Umstieg von bisher in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherten auf den Basistarif der Privaten. Der Basistarif bietet keine beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen. Außerdem richtet sich der Beitrag nicht nach dem Einkommen und liegt bei Erwachsenen in der Regel auf Höchstniveau. Präventionsmaßnahmen, wie beispielsweise die Bezuschussung von Rückenkursen etc., gibt es im Basistarif nicht

Text: Silke Möhring, Rechtsanwältin und Helge Kühl