Basistarif

Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Zugangsrecht

Der Versicherer ist gemäß §  193 Abs. 5 Satz 1 VVG verpflichtet den folgenden Personen die Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VAG zu gewähren:

Freiwillige Mitglieder in der GKV
Beihilfeberechtigte
Neukunden - Vertragsabschluus nach dem 31.12.2008
Altkunden - Vertragsabschluss bis 31.12.2008

Annahmezwang im Basistarif

Ein Versicherungsunternehmen kann einen Antrag auf den Basistarif nicht ablehnen. Es besteht Kontrahierungszwang (§ 193 Abs. 5 Satz 1 VVG) im Basistarif.

Ausnahmen: Der Antrag darf nach § 193 Abs. 5 Satz 4 VVG nur abgelehnt werden, wenn der Antragssteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer

  • den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat oder
  • vom Vertrag wegen vorsätzlicher vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung zurückgetreten ist.

Leistungen des Basistarifes

Der Basistarif muss folgende Varianten enthalten:

Der Basistarif-Versicherte hat freie Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten, die zur vertragsärztlichen bzw. vertragszahnärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind.

Er muss sowohl als Einhundertprozent-Absicherung und auch als beihilfekonforme Variante angeboten werden. 
Für Beihilfeberechtigte sind die Leistungen jedoch auf die Ergänzung des Beihilfeanspruchs beschränkt. Auch für Kinder und Jugendliche muss Versicherungsschutz angeboten werden. Alterungsrückstellungen werden  bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres nicht gebildet.

Die Leistungen des Basistarifs müssen mit denen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein (§ 12 Abs. 1a VAG). Das bedeutet, dass Art, Umfang und Höhe der Vertragsleistungen denen der gesetzlichen Krankenkassen nach dem 3. Kapitel SGB V entsprechen müssen. Künftige Leistungsausschlüsse und Leistungsreduktionen in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen auch im Basistarif übernommen werden. Der konkrete Leistungsumfang wird gemäß § 12 1d VAG vom Verband der privaten Krankenversicherung e.V. festgelegt. Die Fachaufsicht hat dabei das  Bundesministerium der Finanzen. Freiwillige Leistungen einzelner gesetzlicher Krankenkassen muss der Basistarif nicht enthalten.

Die Regelungen zur Vergütung der ärztlichen Leistungen (Gebührensätze der GOÄ und GOZ) werden gemäß § 75 Abs. 3b SGB V in Verhandlungen zwischen dem PKV-Verband und den kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Beihilfestellen festgelegt. Die Vergütung für ärztliche Leistungen ist auf bestimmte Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) begrenzt:

  • für Laborleistungen nach Abschnitt M und Nr. 437 der Gebührenordnung für Ärzte der 0,9-fache Satz der GOÄ,
  • für technische Leistungen nach Abschnitt A (Gebühren in besonderen Fällen), E (physikalisch-medizinische Leistungen, zum Beispiel Massagen), O Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomografie und Strahlentherapie) der 1,0-fache Satz der GOÄ ,
  • für alle übrigen ärztliche Leistungen bis zum 1,2-fachen Satz der GOÄ,
  • zahnärztliche Leistungen bis zum 2,0-fachen Satz der GOZ.

Voraussetzung für die Abrechnung nach § 75 Abs. 3a SGB V ist, dass der Versicherte dem Arzt seinen Versichertenstatus durch die Vorlage eines Versicherungsausweises nachweist.

Achtung, wichtig Die Leistungen liegen daher auf einem sehr niedrigem Niveau, was in der Praxis dazu führt, dass nicht alle Ärzte bereit sind, PKV-Basistarifversicherte (vgl. auch Kontraste-Bericht ) zu behandeln.

Eine Behandlungspflicht für Vertragsärzte besteht jedoch nicht (Urteil Bundesverfassungsgericht hier). Patienten, die abgelehnt werden, sollten sich an die kassenärztliche Vereinigung ihres Bundeslandes wenden. Diese haben gemäß § 75 SGB V den Auftrag, die Versorgung sicherzustellen. Dies gilt gemäß § 72 Abs.1 SGB V auch für Zahnärzte und Psychotherapeuten. Führt auch das nicht zum Erfolg, kann man sich an die Landesaufsicht bei den jeweiligen Landesministerien wenden. Grundsätzlich haben Ärzte eine (wirtschaftliche) Aufklärungspflicht Ihren Patienten gegenüber, wenn sie wissen, dass Dritte (die Krankenversicherung) die Behandlungskosten nicht in vollem Umfang übernimmt. Sie müssen über die voraussichtlichen Behandlungskosten vorher in Textform informieren, § 630c Absatz 3 BGB. Eine Beschränkung der Abrechnungsmöglichkeiten durch die Gebührenordnung, wie bei Standardversicherten auf das 1,8-fache, gibt es bei Versicherten im Basistarif nicht. Die Bedingungen und Leistungen des Basistarifs  einschließlich  eines Heilmittelverzeichnisses können Sie auf der Seite des Verbandes der privaten Krankenversicherer einsehen. Ansonsten gilt als einziger Vorteil: Basistarif-Versicherte sind privat krankenversichert (keine Budgetierung bei Patienten im Basistarif).

Im Übrigen haften im Basistarif der Versicherungsnehmer und der Versicherer gesamtschuldnerisch gegenüber dem Leistungserbringer (z.B. Arzt). Der Arzt kann seinen Anspruch direkt gegenüber dem Versicherer geltend machen, allerdings nur in soweit, wie der Versicherer aus dem Versicherungsvertrag gegenüber dem Versicherungsnehmer verpflichtet ist (§ 192 Abs. 7 VVG).

Im Basistarif fehlt ein wichtiges Qualitätsmerkmal der privaten Krankenversicherung: Anders als in anderen PKV-Tarifen kann im Basistarif der Leistungsumfang vom Gesetzgeber gekürzt werden – ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Selbstbeteiligung
Wartezeiten
Risikoprüfung
Zusatzversicherungen

Beitrag im Basistarif

Der zu zahlende Höchstbeitrag entspricht dem jeweils gültigen Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Höchstbeitrag errechnet sich aus dem allgemeinen Beitragssatz (2016: 14,6%) der gesetzlichen Krankenkassen zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a SGB V (2016: 1,1 %) multipliziert mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze (2016: 4.237,50 € im Monat).

Für das Jahr 2016 gilt daher ein Höchstbeitrag daher 665,29 € zuzüglich einem Beitrag für die Pflegepflichtversicherung pro Monat.

Der Basistarif ist eine substitutive  Krankenversicherung. Deshalb gilt auch bei dieser Absicherung der gesetzliche 10 %-Zuschlag. Er ist bei der Höchstbeitragsgrenze zu berücksichtigen. Da bei Kindern und Jugendliche keine Alterungsrückstellungen gebildet werden, ermäßigt sich ihr Beitrag. Ebenso bei Beamten, die nur den Anteil der nach der Beihilfe noch verbleibenden Restkosten abzusichern haben. Beträgt beispielsweise der Beihilfeanspruch 50%, dann reduziert sich auch der zu zahlende Höchstbeitrag auf maximal 332,64 €.

Würde die Bezahlung des Beitrags im Basistarif Hilfebedürftigkeit im Sinne von SGB II (Grundsicherung für Arbeitssuchende) oder SGB XII (Sozialhilfe) auslösen, wird der Beitrag gemäß § 12 Abs. 1c VAG für die Dauer der Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte reduziert.

Die Hilfebedürftigkeit ist von dem nach dem Sozialgesetzbuch zuständigen Träger (Bundesagentur für Arbeit oder Sozialamt) auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Sofern trotz Halbierung noch Hilfebedürftigkeit besteht, beteiligt sich der zuständige Träger auf Antrag des Versicherten im „erforderlichen Umfang“, soweit dadurch  Hilfebedürftigkeit vermieden wird (§ 12 Abs. 1c, Satz 5 VAG).

Mit Urteil vom 18.01.2011 hat das Bundessozialgericht für Bezieher von ALG II festgestellt, dass das Jobcenter die Höhe des PKV-Basistarifes voll zu übernehmen hat. Nichtversicherte haben durch die Annahmeverpflichtung ohne Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse Zugang zu einer Krankenversicherung.

Zusammenfassung

Nichtversicherte haben durch die Annahmeverpflichtung ohne Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse Zugang zu einer Krankenversicherung. Der Basistarif entspricht von seinen Bedingungen her dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Beitrag ist auf den GKV-Höchstbeitrag begrenzt. Bei finanzieller Überforderung bestehen Möglichkeiten der Beitragsreduzierung. Anders als sonst in der privaten Krankenversicherung üblich, bringt die Selbstbeteiligung in der Regel keinen Beitragsvorteil. Wichtig ist auch die Sicherstellung der medizinischen Versorgung: Die kassenärztlichen Vereinigungen haben sicher zu stellen, dass im Basistarif Versicherte Ärzte finden, die sie behandeln.

Negativ ist die zu erwartende Quersubventionierung des Basistarifs durch die Versicherten in den konventionellen Tarifen. Ob der Basistarif durch die fehlenden individuellen Vertragsgestaltungen bei Vorerkrankungen und die Beitragslimitierung auf den  GKV-Höchstbeitrag nicht auskömmlich kalkuliert werden kann, bleibt abzuwarten und somit durch die Altversicherten gestützt werden muss, bleibt abzuwarten.

In dem Basistarif fehlt ein wichtiges Qualitätsmerkmal der privaten Krankenversicherung. Anders als in anderen PKV-Tarifen kann im Basistarif der Leistungsumfang vom Gesetzgeber gekürzt werden – ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Für wen ist der Wechsel in den Basistarif interessant?

Hier sind folgende Fallgruppen zu unterscheiden:

Nichtversicherte

Privat krankenversicherte Personen



Freiwillig Versicherte in der GKV 


Text: Silke Möhring, Rechtsanwältin und Helge Kühl