Leistungskriterien

GKV

Beispiel eines guten (!) Privatanbieters

In welchem Umfang sind Vorsorgeuntersuchungen mitversichert ?

Versicherte Kinder haben bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen sowie nach Vollendung des 10. Lebensjahres auf eine Untersuchung zur
Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche oder geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden. Versicherte, die das 35. Lebensjahr vollendet haben, haben
jedes zweite Jahr Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere zur Früherkennung von HerzKreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit. Versicherte haben höchstens einmal jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen, Frauen frühestens vom Beginn des 20. Lebensjahres an, Männer frühestens vom Beginn des 45. Lebensjahres an. Weitere Infos finden Sie auf den Seiten des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Bis zu 160 EUR je Vorsorgeuntersuchung, darüber hinaus zu einem Drittel der tariflichen Erstattungssätze. Hierzu zählen sämtliche zur Früherkennung von Krankheiten medizinisch
notwendigen ambulanten Untersuchungen. Impfungen: Erstattet werden Impfungen, die jeweils von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch - Institut in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht empfohlen werden, einschließlich der hierfür verwendeten Impfstoffe.
Nicht erstattungsfähig sind: Impfungen aus Anlass einer Auslandsreise oder aus beruflichen Gründen.

In welchem Umfang wird für alternative Heilmethoden / Naturheilverfahren geleistet?

Freiwillige Zusatzleistung möglich.

Erstattungsfähig ist lt. einer umfangreichen "offenen
Positivliste" in der KKV z. Z. die Anthroposophische Med., Homöopathie, Phytotherapie, Systemische Enzymtherapie und KneippTh.; Diagnostik: EAV
- Elektoakupunktur - Voll, Mikrobiologische Diagnostik und Regulationsthermographie; Therapieverfahren: Neuraltherapie nach Huneke, Ernährungstherapie, Natürl. Arzneimittel, Organotherapie, Misteltherapie, Akupunktur, Energetische Therapieformen, Sauerstoffth., Immuntherapie, Hypnosetherapie, Fußreflexzonentherapie und Chirotherapie. Die Positivliste dient als Orientierungshilfe für die Leistungspraxis der Gesellschaft, ist aber nicht rechtsrelevant, da sie nicht Bestandteil der Tarifbedingungen ist.

Werden die Kosten für Heilpraktiker-Leistungen erstattet?

Keine Tarifleistung.

Im Rahmen der Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH).

In welchem Umfang leistet der Versicherer für Sehhilfen?

Erstattungsfähig sind Brillen oder Kontaktlinsen bis zu 160
EUR jährlich, darüber hinaus zu 1/3.

Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgungn mit Sehhilfen. Erstattet werden Brillengläser in einfacher Ausführung, sowie Kontaktlinsen in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Keine Leistung für Brillengestelle. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen.

Werden die Kosten für Hilfsmittel erstattet?

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln (vgl. auch § 33 SGB V), die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der GKV verordneten Hilfsmittel eine Zuzahlung von 10% für jedes Hilfsmittel, jedoch mindestens 5 EUR und maximal 10 EUR. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels.

Erstattungsfähige Hilfsmittel sind technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen, nicht jedoch Brillen und Kontaktlinsen. Dazu gehören Bruchbänder, Geh- und Stützapparate, Kompressionsstrümpfe, Hörgeräte (jedoch keine Batterien), Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle, Sprechhilfen sowie orthopädische Schuhe bzw. Schuheinlagen.
Info des Versicherers: Ein fester Hilfsmittelkatalog besteht nicht. Die ausgewiesenen Aufzählungen von Hilfsmitteln sind hier beispielhaft zu sehen.

Werden die Kosten für verordnete Heilmittel erstattet?

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Heilmittel (vgl. auch § 32 SGB V) eine Zuzahlung von 10% der Kosten des Mittels zuzüglich 10 EUR je Verordnung an die abgebende Stelle zu leisten. Detaillierte Informationen zur Erstattung von Heilmitteln finden Sie auf den Seiten des gemeinsamen Bundesausschusses.

Ja, sofern medizinische Notwendigkeit besteht, werden die Aufwendungen für Inhalationen, Krankengymnastik, Übungsbehandlungen, Logopädie, Ergotherapie, Massagen, Hydrotherapie und Packungen, Wärmebehandlung, Elektround Lichttherapie erstattet.

Werden die Kosten für verordnete Arznei- und
Verbandsmittel erstattet?

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung ausgeschlossen.
(Gilt nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.) Zuzahlung von 10% des Preises, jedoch mindestens 5 EUR und maximal 10 EUR pro Arzneimittel. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels. Es gibt jedoch auch eine ganze Reihe von zuzahlungsbefreiten Arzneimitteln.

Ja, aber keine Nähr-, Stärkungs-, Desinfektions-, Entfettungs-, Abführ- und kosmetische Mittel, etc.

Besteht bei ambulanter Psychotherapie ein Leistungsanspruch ohne vorherige Genehmigung und ohne Begrenzung der Anzahl der Sitzungen?

Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 SGB V durchgeführt. Praxisgebühr von 10 EUR pro Quartal. Überweisungen: Wer von einem Arzt zu einem anderen Arzt überwiesen wird, zahlt dort keine Praxisgebühr mehr, wenn der zweite Arztbesuch in dasselbe Quartal fällt.

Die entstandenen Aufwendungen durch niedergelassene,
approbierte Ärzte. Kein Schutz bei Behandlung durch Diplom-Psychologen!

Besteht bei ambulanter Behandlung im Heilbad- / Kurort der gleiche Leistungsanspruch wie am Wohnort?

Ja

Ja

In welchem Umfang wird für ambulante Kurleistungen gezahlt?

Als Regeldauer von Rehabilitationsleistungen für Mütter/Mutter-Kind-Maßnahmen gilt nach wie vor die Dauer von längstens drei Wochen. Eine Verlängerung ist möglich, wenn diese aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Die Wiederholung einer Mutter-Kind-Kur ist frühestens nach Ablauf von 4 Jahren erneut möglich. Je Kalendertag ist eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro zu leisten.

Keine Tarifleistung. Ggf. Zusatzversicherung abschließen.

In welchem Umfang werden Arzthonorare (GOÄ) bei ambulanter Behandlung erstattet?

Erstattung nur nach BMÄ (Bundesmantelvertrag Ärzte). Vergleichbar mit dem 1,5fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (3,5facher Satz) und auch darüber hinaus mit Begründung.

Gibt es eine freie Arztwahl?

Nur unter den Kassenärzten.

Ja

Wie werden Transportkosten zu ambulanten Untersuchungen erstattet?

Grundsätzlich erfolgt keine Kosten mehr für ambulante Fahrten. In Einzelfällen kann die Krankenkasse jedoch noch Fahrkosten zur ambulanten Behandlung übernehmen. Dies betrifft vor allem Dialyse-Patienten, aber auch Schwerbehinderte mit dem Merkzeichen aG. Die notwendigen Fahrten müssen gegenüber der Kasse beantragt und begründet werden (speziell für Dialyse-Patienten).

Keine Leistung

Für welchen Zeitraum besteht (bei vorübergehendem Aufenthalt) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland?

Generell erstreckt sich der Geltungsbereich nur auf Deutschland u. Staaten, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht, wie EU, ehemaliges Jugoslawien, Türkei, Tunesien und der Schweiz.

Europaweit besteht zeitlich unbefristeter Versicherungsschutz. Weltweit bis zu 3 Monate besteht Versicherungsschutz ohne besondere Vereinbarung. Darüber hinaus zu besonderen Vereinbarungen.
Info des Versicherers:
Ab dem 4. Monat wird ein Risikozuschlag von 20% auf alle
Tarifbausteine erhoben. Bei Verlagerung des Wohnsitzes in
die Schweiz oder nach Österreich erhebt die Gesellschaft einen
Risikozuschlag von 100%.

Empfängnisverhütung

Es besteht Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung (Sexualaufklärung, Verhütung, Familienplanung). Zur ärztlichen Beratung gehört ebenso die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln. Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln, so weit sie ärztlich verordnet werden. In Einzelfällen handelt es sich dabei um die Anti-Baby-Pille. Nach Vollendung des 18. Lebensjahres muss eine entsprechende Zuzahlung geleistet werden.

Keine Leistung

Werden Kosten für Wahlleistungen (Chefarztbehandlung, 1- oder 2-Bettzimmer) übernommen ?

Nein.

Je nach gewähltem Tarif versicherbar.

Besteht Anspruch auf freie Krankenhauswahl ?

Es besteht grundsätzlich nur Anspruch auf Behandlung in einem der nächst beiden geeigneten Krankenhäuser.

Sofern Chefarztbehandlung und Unterkunft im Eibett- bzw. Zweibettzimmer gewählt wurde: Ja.

Welche Zuzahlungen sind zu leisten?

10 EUR für die ersten 28 Tage

Keine

Sind Krankentransporte zur stationären Behandlung, unabhängig vom Transportmittel, in jedes
gewünschte Krankenhaus versichert?

Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten abzüglich einer
Zuzahlung von 10% je Fahrt (jedoch mindestens 5 EUR und
maximal 10 EUR):
- bei Leistungen, die stationär erbracht werden; mit Ausnahme
von Notfällen und einer mit Einwilligung der Krankenkasse
erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus gilt
dies bei Abrechnung einer Fallpauschale nicht für eine
Verlegung in ein nachsorgendes Kranenhaus,
- bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine
stationäre Behandlung nicht erforderlich ist.

Nein, medizinisch notwendige Transportkosten nur zum oder vom nächstgelegenen behandlungsfähigen Krankenhaus.

Werden die Kosten für einen medizinisch notwendigen Auslandsrücktransport erstattet?

Keine Tarifleistung. Nur über gesonderte Auslandsreise-Krankenversicherung.

Keine Tarifleistung. Nur über gesonderte Auslandsreise-Krankenversicherung.

Werden Entziehungsmaßnahmen erstattet, und wenn ja, in welchem Umfang?

Ja, in voller Höhe, wenn kein anderer Leistungsträger vorhanden ist

Gemäß Bedingungen: Keine Schutz bei Entziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren.
Info des Versicherers: Ja, für die medizinisch notwendige Entgiftung. Bei weiterführenden Entziehungsmaßnahmen: Einzelfallentscheidung.

In welchem Umfang wird für stationäre Kuren geleistet?

Wenn medizinisch verordnet in nicht festgelegten Abständen zur Erhaltung der Arbeitskraft die Regelleistung. Zuzahlung von 10 EUR pro Tag, bei Anschlussheilbehandlungen begrenzt auf 28 Tage.

Keine Tarifleistung.

In welchem Umfang werden Arzthonorare (GOÄ) bei stationärer Behandlung erstattet?

Erstattung nur nach BMÄ (Bundesmantelvertrag Ärzte). Vergleichbar mit dem 1,5fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (3,5facher Satz) und auch darüber hinaus mit Begründung.

Welche Leistungen werden bei der Anschlußheilbehandlung (AHB) übernommen
a) nach Vorleistung der gesetzlichen Leistungsträger,
b) wenn kein gesetzlicher Rehabilitationsträger vorhanden ist?

Ja

a) Die tariflichen Leistungen werden nach Vorleistung der GKV bzw. Rententräger erstattet.
b) Alle tariflichen Leistungen werden erstattet.
Davon betroffen sind alle stationären Tarife (Vollkosten,
Zusatz, usw.). Die Maßnahmen sind vor Behandlungsbeginn
vom Versicherer zu prüfen.

Bestehen für Zahnbehandlung (ZB), Zahnersatz (ZE),
Kieferorthopädie (K) keine Summenbegrenzungen?

Keine Summenbegrenzung.

Für ZE, KfO und Inlays:
1.000 EUR 1. Vers.jahr
1.500 EUR 1.-2. Vers.jahr
2.000 EUR 1.-3. Vers.jahr
ab dem 4. Versicherungsjahr volle tarifliche Leistung.

Entfällt eine Summenbegrenzung bei unfallbedingten
Kosten?

Ja

Ja

Wie hoch ist die Erstattung bei Zahnbehandlungs-Kosten?

Zu 100% als Sachleistung.

Je nach Tarif bis zu 100%.

Wie hoch ist der Erstattungssatz beim Zahnersatz?

Erstattung erfolgt nach befundbezogenen Festzuschüssen (50%, bei ordentlicher Führung eines Bonusheftes bis zu 65% der Regelversorgung). Es gibt auch Kassen, die Zahnersatz zum Nulltarif anbieten.

Je nach Tarif werden bis zu 80% erstattet.

In welchem Umfang werden die Kosten für Einlagefüllungen
(Inlays) erstattet?

Inlays werden wie Zahnersatz (zu 50% bis 60% je nach Teinahme an der regelmäßigen Vorsorge) erstattet. Ausgenommen davon sind Gold- oder Keramikinlays, für die nur der Kostenanteil übernommen wird, der für Amalgam gezahlt würde.

Inlays werden wie Zahnbehandlung je nach Tarif bis zu 100% erstattet. (Es ist
jedoch ein Heil- und Kostenplan einzureichen.)

In welchem Umfang werden Implantate ?

Erstattet wird der befundbezogene Festzuschuss.

Implantate werden wie Zahnersatz erstattet, d.h. je nach Tarif bis zu 80%.

Wie hoch ist die Erstattung bei kieferorthopädischer Behandlung?

Zunächst muss Behandlungsbedürftigkeit und somit auch die Kostenübernahme anhand von fünf kieferorthopädischen Indikationsgruppen ( KIG ) ermittelt und festgestellt werden. Die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung wird bei Kindern und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr übernommen, wenn die Befundgruppe einen Schweregrad größer als KIG 2 erreicht. Erwachsene erhalten Leistungen bei schweren Kieferfehlbildungen, bei denen kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind um Kieferfehlbildungen, Anomalien der Bisslage und Zahnstellungsanomalien zu korrigieren.

Erstattung je nach gewähltem Tarif (auch für Erwachsene) bis zu 80%.

In welchem Umfang werden Zahnarzthonorare (GOZ) erstattet?

Die Erstattung erfolgt nach BMÄ (Bundesmantelvertrag für Ärzte), vergleichbar mit dem 1,5-2 fachen Satz der Gebührenordnung für Zahnärzte.

Im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte soweit sie deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen (3,5facher Satz).

Erfolgt bei Nichtvorlage eines Heil- und Kostenplanes
die volle Erstattung?

Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie muss ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden.

Ja, bei Zahnersatz und Kieferorthopädie. Ohne Vorlage werden die erstattungsfähigen Aufwendungen um 20% gekürzt.

Für wie viele Monate erfolgt eine Beitragsfreistellung bei Bezug von Elterngeld bzw. bei Elternurlaub?

Pflichtversicherte Mitglieder sind während des Bezuges von Erziehungsgeld grundsätzlich beitragsfrei versichert. Freiwillig Versicherte sind dann beitragsfrei versichert, wenn der Ehepartner ebenfalls Mitglied einer gesetzlichen Kasse ist. Ist der Ehegatte nicht gesetzlich versichert, gilt: Das gezahlte Erziehungsgeld selbst wird keiner Beitragspflicht unterworfen. Alle weiteren Einnahmen, die die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit bestimmen, sind jedoch krankenversicherungspflichtig. Dazu zählt auch das Ehegatteneinkommen. Dieses wird zur Hälfte angerechnet (vgl. BSG-Urteil AZ B12 KR45/96R v. 26.03.1998).

Keine Beitragsfreistellung. Versicherungsbeitrag ist in voller Höhe weiter zu zahlen. Dies gilt unabhängig davon, wie der Ehepartner versichert ist.

Mutterschaftsgeld

Eine werdende und junge Mutter, die gesetzlich krankenversichert ist, erhält sechs Wochen vor und acht Wochen nach der Entbindung Mutterschaftsgeld von ihrer Krankenkasse in Höhe von 13 € pro Tag, maximal für 99 Tage.

Download: Umfassendes Info zu Leistung der GKV bei Schwangerschaft und Mutterschutz.

Keine Leistung. Es gibt einen Zuschuss zum Mutterschaftsgeld bis zum Nettogehalt vom Arbeitgeber. Für privat Versicherte zahlt der Arbeitgeber nicht etwa den gesamten Nettoverdienst als "Zuschuss", sondern er zieht pro Monat 390 € ab, so als seien sie gezahlt worden. Ein Trost: Das Bundesversicherungssamt (Adresse: Bundesversicherungsamt - Mutterschaftsgeldstelle - Villemombler Str. 76 53123 Bonn) zahlt ca. 204,52 €. Aber nicht pro Monat, sondern einmalig.

Haushaltshilfe

Schutz besteht im Rahmen des § 38 SGB V. Eigenanteil des Versicherten: 10 % der kalendertäglichen Kosten, jedoch mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR.

Keine Leistung

Häusliche Krankenpflege

Schutz besteht im Rahmen des § 37 SGB V. Eigenanteil des Versicherten: 10 % der Kosten zuzüglich 10 EUR je Verordnung, begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr.

Keine Leistung

Soziotherapie

Leistung erfolgt. Eigenanteil des Versicherten: 10 % der kalendertäglichen Kosten, jedoch mindestens 5 EUR, höchstens 10 EUR.

Nur als ärztliche Leistung.

Zahlt der Versicherer bei Leistungsfreiheit Beiträge zurück?

Nein, ggf. über zusätzlichen Wahlleistungstarif versicherbar.

Ja

Besteht Versicherungsschutz in Krisen- und Kriegsgebieten beziehungsweise bei inneren Unruhen ?

Keine Leistungseinschränkung

Keine Schutz besteht für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von
Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden.